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個人情報開示請求書

更新日:2017年3月22日

個人情報開示請求書
用途 東村山市が保有する「自分の個人情報」を閲覧したいとき。または個人情報のコピーが必要なとき。
請求できる方
  • 東村山市内にお住まいの方
  • 東村山市にお住まいではないが、東村山市に自分の個人情報が保管されている方

(注記)法人は個人情報の開示請求はできません。

申込み方法

市役所本庁舎1階の情報コーナーへおいでください。受付時間は以下の通りです。

  • 月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時00分(土曜、日曜、祝日、休日、年末年始の12月29日から1月3日はお休み)
  • 正午から午後1時までは担当者不在のため受付できません。
請求書記入上の注意 どのような内容の個人情報の開示を求めるのか、特定できる程度に具体的に請求内容を記入してください。
請求にあたっての留意事項
  • 開示請求できるのは、ご本人に関する個人情報に限ります。未成年者や成年被後見人の法定代理人等を除き、他人の個人情報を請求することはできません。
  • 情報コーナーにおいでになる際は、運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど、本人確認のできるものをお持ちください(正午から午後1時を除く)。
  • ご本人が情報コーナーへお出でになれない場合は、ご本人から委任を受けた代理人が、ご本人に代わって開示請求できます。その場合は、ご本人が署名を自筆・押印した委任状と、代理人の方の本人確認ができるもの(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等)をお持ちください。
  • 未成年者や成年被後見人の個人情報は、ご本人に代わって法定代理人(親権者、未成年後見人、成年後見人)が開示請求できます。その場合は、代理権を持つことを証明する書類 (戸籍謄本、成年後見の登記事項証明書など)と、法定代理人の方の本人確認ができるもの(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等)をお持ちください。
費用

手数料はかかりませんが、個人情報のコピーが必要な場合は、コピー代の実費(A3まで片面1枚10円)をお支払いいただきます。
郵送でのコピーの受け取りを希望される場合は、郵送代の実費(通常、簡易書留で郵送)も必要になります。

PDFダウンロード

個人情報開示請求書(PDF:75KB) 、請求書の記入見本(PDF:179KB)
委任状(ひな形)(PDF:95KB) 、委任状の記入見本(PDF:127KB)

個人情報開示請求に関するページ

個人情報の開示請求等をする方へ(個人情報保護制度のあらまし)
個人情報保護条例・施行規則

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このページに関するお問い合わせ

総務部総務課情報公開係
東村山市本町1丁目2番地3東村山市役所本庁舎1階(情報コーナー)
電話:042-393-5111(代表)2317(内線)  ファックス:042-390-6227(情報公開係)
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
総務部総務課情報公開係のページへ

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東村山市役所 〒189-8501 東京都東村山市本町1丁目2番地3 電話:042-393-5111(代表)

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