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福祉用具購入費支給申請

更新日:2013年7月31日

平成22年7月1日より、申請方法及び書類様式を変更しました。
 詳細に付いては『福祉用具購入及び住宅改修の受領委任払い制度の開始について』をご確認ください 。

介護保険 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請
用途 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請をする場合
受付期間 開庁時間内 随時
提出先 いきいきプラザ1階 高齢介護課
提出書類

【購入前の事前審査】
・申請書(償還払い用、もしくは受領委任払い用)
・意見書
・被保険者証(写)
・見積書
・福祉用具の商品カタログ(写)
【購入後の申請】
・販売証明書(納品書など、物品を渡した事が分かる書類)
・領収書
・商品写真(商品が簀子の場合に限る)
【給付費の支払】
・請求書(市から送付されたもの)
【その他】
・内容等変更届(工事内容が変わった場合)
・保険給付費受給権利承継届(ご本人が死亡等された場合)
・委任状(ご本人以外の方の口座に振り込む場合)

申請できる方 介護保険の要介護・要支援認定を受けている方
申請にあたっての留意事項 1.購入前に必ず事前審査が必要です。
事前申請をしないで購入した場合は、保険給付対象の福祉用具でも支給対象となりませんのでご注意ください。
2.購入前には必ず担当のケアマネジャー又は地域包括支援センターにご連絡ください。
3.「請求書」は事前審査完了後に本人まで郵送します。
問い合わせ 高齢介護課 サービス係
ダウンロード 介護保険制度下の福祉用具購入について(PDF:23KB)
福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(PDF:5KB)
申請書(償還払用)記載例(PDF:18KB)
福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(PDF:8KB)
申請書(受領委任払用)記載例(PDF:18KB)
福祉用具購入費支給意見書(ワード:42KB)
内容等変更届(PDF:4KB)
内容等変更届記載例(PDF:24KB)
保険給付費受給権利承継届(PDF:6KB)
権利承継届記載例(PDF:37KB)
委任状(PDF:5KB)
委任状記載例(PDF:29KB)
請求書(償還払用)記載例(PDF:50KB)
請求書(受領委任払用)記載例(PDF:36KB)

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部高齢介護課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3 いきいきプラザ1階
電話:市役所代表:042-393-5111(内線3133~3139、3143~3146)  ファックス:042-395-2131
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
健康福祉部高齢介護課のページへ

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