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【ご本人様・ご家族様用】要介護等認定結果に関する資料閲覧請求書

更新日:2013年7月31日

介護保険 要介護等認定結果に関する資料閲覧請求書
用途 ご本人等が要介護等認定に関する資料の閲覧を求めるとき。
ケアマネやサービス事業所等が、介護サービス計画等の作成に必要な場合は、『「要支援・要介護認定」関係書類の提供申請書』をご利用ください。
受付期間 開庁時間内 随時
提出先 いきいきプラザ1階 高齢介護課
提出書類 (1)介護保険被保険者証の写し(コピー)
(2)請求人確認の書類の写し(身分証明書など)
(3)代理人請求の際は委任状
申申請できる方 ご本人もしくはその代理人
代理人の範囲は、同居又は訪問調査時に同席した家族のみとなります。
問い合わせ> 高齢介護課 認定係
PDFダウンロード 介護保険要介護等認定結果に関する資料閲覧請求書 (PDF:23KB)

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部高齢介護課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3 いきいきプラザ1階
電話:市役所代表:042-393-5111(内線3133~3139、3143~3146)  ファックス:042-395-2131
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
健康福祉部高齢介護課のページへ

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