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トップページ の中の 申請書ダウンロード の中の 介護保険関連 の中の 第三者行為に関する届出書(介護保険) のページです。


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第三者行為に関する届出書(介護保険)

更新日:2017年4月28日

第三者行為に関する届出書
用途 第三者行為に該当するとき
受付期間 開庁時間内 随時
提出先 いきいきプラザ1階 高齢介護課
提出書類 交通事故証明書(自動車安全運転センターが発行します。)
申請できる方 対象者
問い合わせ 高齢介護課 給付指導係
Excelダウンロード

第三者行為による被害届(エクセル:52KB)
事故発生状況報告書(エクセル:49KB)
同意書(ワード:12KB)
誓約書(被害者側)(ワード:35KB)

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部高齢介護課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3 いきいきプラザ1階
電話:市役所代表:042-393-5111(内線3133~3139、3143~3146)  ファックス:042-395-2131
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
健康福祉部高齢介護課のページへ

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東村山市役所 〒189-8501 東京都東村山市本町1丁目2番地3 電話:042-393-5111(代表)

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