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トップページ の中の 健康・福祉・医療 の中の 障害のあるかた の中の 事業所向け情報 の中の 様式関係ダウンロード(事業所向け) のページです。


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様式関係ダウンロード(事業所向け)

更新日:2014年3月24日

ここでは平成18年10月以降の請求様式について 国都の参考様式を提示しております。様式についてはWord、Excelで提供しておりますので、読み取れない等ありましたら、紙ベース等でも提供しておりますので市役所までお問い合わせください。

契約内容報告書

東村山市利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書

様式の説明

 利用者負担上限管理対象者(受給者証の上限管理対象者の欄に該当と記載されています)が、複数事業者を利用した場合には、利用者負担を取り過ぎないように上限管理事務が発生します。その事務をどの事業者が行なうかを市役所に伝えていただくのが本様式です。

 正式な事務の流れは下記のとおりです。(利用者の負担軽減のため、事業所から市役所に送付いただいても結構です)

  1. 利用者からの依頼により事業者が届出書を作成
  2. 利用者が受給者証を添えて市役所に提出(受給者証と届出書を提出)
  3. 市役所が内容を確認して利用者に返送

 なお、上限管理事業者になる優先順位は、(1)グループホーム、(2)通所施設、(3)居宅サービス、(4)短期入所などとなります。居宅サービスなどを複数使っている場合は、原則として契約量が多い事業所が上限管理事業者となります。

(注記)19年10月より東京都3%関係の様式が変更されています。
・3%軽減適用者が上限管理を受けた際、1割の利用者負担額が複数の事業者にまたがる場合、従来は3%に軽減された利用者負担額を、複数の事業所で按分して集めていましたが、19年10月より一つの事業所に寄せて集めることに変更されました。(東京都の事業所向け説明会にて説明)

このページに関するお問い合わせ

健康福祉部障害支援課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
電話:市役所代表:042-393-5111(内線3152、3153、3155~3157、3163~3169)  ファックス:042-395-2131
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
健康福祉部障害支援課のページへ

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