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交通事故等にあってけがをした場合(第三者行為による傷病)

更新日:2017年3月29日

 第三者行為による傷病とは、交通事故やスポーツ中の接触事故等、第三者の行為が原因でけがをした場合を指します。国民健康保険に加入しているかたが第三者行為によるけがが原因で、保険証を使用して診療にかかる場合、傷病届書類の提出が必要になります。

制度の背景

 事故の被害者(国保加入者)が第三者の行為によってけがをして治療をうける際には、本来は事故の加害者(相手方)が被害者の治療費の一部もしくは全部を支払う必要があります。
 しかし、加害者側となかなか話がまとまらず、治療費を受け取るのに時間がかかって、その間、診療を受けることができない場合が考えられます。
そこで、被害者が第三者行為に該当するけがで国保を使用して治療を受ける場合は、加害者が支払うべき医療費を国民健康保険で一時的に立て替えて、被害者のかたが提出した傷病届書類を根拠に、あとで国民健康保険から加害者へ立て替えた医療費を請求することになります。

 国民健康保険制度は、病気やけがに備えて、その構成員である国保加入者のみなさんがお金を出し合って、医療費などにあてる助け合い(相互扶助)の制度です。
 国保財政の健全化を目指す上でも、制度へのご理解・ご協力をお願いいたします。

第三者行為の対象となりうるけが

  • 自動車・自転車事故(自損含む)
  • スポーツ中の接触事故
  • 他人所有の建物での設備の欠陥などによる事故  など

保険証が使えない場合

  • 仕事中のけが(労働災害対応)
  • けんか
  • 飲酒運転・無免許運転
  • 自傷行為  など

 自身が故意で行った違法・犯罪行為等は、原則、保険証を使用して治療を受けることができません。

 なお、無断で国保を使用して治療を受けた場合には、国保の負担金額を不当利得請求することがあります。あらかじめご了承ください。

第三者行為(交通事故にあったとき)の届出方法

  1. 第三者行為か否かご自分で判断しかねる場合も含めて、第三者行為になりうる事故が原因で保険証を使用して治療を受けようと考えた場合は、東村山市保険年金課までご連絡ください。
  2. 第三者行為に該当した場合、傷病届書類を窓口もしくは郵送でお渡しします。
  3. 書類一式(上記提出書類参照)を保険年金課窓口または郵送で提出してください。

 事故の種類等により手続き方法が異なる場合があります。

提出書類

  1. 第三者行為による傷病届
  2. 事故発生状況報告書
  3. 同意書
  4. 念書
  5. 誓約書
  6. 自動車事故関係
  7. 人身事故証明書
  8. 人身事故証明書入手不能証明書(7が入手できない場合のみ必要)
  9. 診断書
  10. 示談書(示談が成立している場合のみ)  など(その他、状況によって求める場合があります)

(注記)上記1~6は保険年金課の窓口にあります。

提出先

東村山市役所 本庁舎1階 保険年金課窓口

その他

  • 加害者から治療費や金品を受け取った場合や、示談内容によっては、国民健康保険から加害者への請求ができなくなる場合があります。加害者から示談の申し出があった場合には、必ず示談を受ける前に保険年金課国保給付係までご連絡ください。 なお、このようなケースで結果として国民健康保険から加害者へ請求ができない場合には、その金額を被害者のかたへ返還請求する場合がありますので、あらかじめご了承ください。
  • 加害者が不明な場合も届出により保険証を使用して治療を受けることができます。

傷病届等の提出の強化

東村山市は、国民健康保険の適切な利用を促進し、併せて第三者行為による傷病届の提出を確実なものにすることで、求償漏れをなくし、財政の健全化を図るために、国民健康保険の保険者及び東京後期高齢者医療広域連合から委任を受けた東京都国民健康保険団体連合会並びに損害保険会社等(一般社団法人日本損害保険協会、一般社団法人外国損害保険協会、全国全国自動車共済協同組合連合会、全国トラック交通共済協同組合連合会、全国共済農業協同組合連合会及び全国労働者共済生活協同組合連合会)との取組に参加しています。

(注記)この傷病届は保険会社の担当者が使用するものです。
被保険者のかたがたが市役所まで提出するために用いる傷病届書類につきましては
保険年金課窓口においてある傷病届を使用してください。

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部保険年金課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
電話:市役所代表:042-393-5111(内線2533~2538、2543~2545、2546~2547)  ファックス:042-393-6846
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
健康福祉部保険年金課のページへ

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