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高額療養費

更新日:2019年9月2日

 東村山市国民健康保険の加入者が同一月内に医療機関等で治療を受けたとき、窓口で支払った自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が高額療養費として世帯主に支給されます。
 月の途中で75歳となり後期高齢者医療制度に加入されたかたは、その月の国民健康保険の医療費の自己負担限度額は、下記「自己負担限度額」の表2、表3の2分の1の金額となります(1日生まれは除く)。

申請手続き

 高額療養費に該当しているかたには、受診した月の約3か月後に、市から「高額療養費支給申請(請求)書」を お送りします。

申請に必要なもの

  • 高額療養費支給申請(請求)書
  • 高額療養費に該当した月の領収書
  • 世帯主名義の口座
  • 印鑑

・郵送でも申請できます。
地域サービス窓口でも受付けています。
・国保税の滞納のある世帯については納税相談をしていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

自己負担限度額

・自己負担限度額は 世帯単位で定められています。

(1)70歳未満のかたの自己負担限度額

表1 70歳未満のかたの自己負担限度額(月額)

所得区分

自己負担限度額
(診療月単位)

自己負担限度額
(4回目以降)
(注1)

総所得金額等(基礎控除後の所得金額)
(旧ただし書き所得)

適用区分
上位所得者

901万円超
(注2)

252,600円+
(医療費の総額-842,000円)×1%

140,100円

600万円超
901万円以下

167,400円+
(医療費の総額-558,000円)×1%

93,000円
一般

210万円超
600万円以下

80,100円+
(医療費の総額-267,000円)×1%

44,400円

210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)

57,600円
住民税非課税世帯 35,400円

24,600円

(注1) 過去12か月間に、ひとつの世帯で4回以上高額療養費の対象となった場合の自己負担限度額。
(注2) 世帯に住民税未申告者がいる場合、この所得区分となります。

(2)70歳以上75歳未満のかたの自己負担限度額 ●平成30年8月診療分から変更があります

表2 70歳以上75歳未満のかたの自己負担限度額(月額) ●平成30年7月診療分まで
所得区分 負担割合 自己負担限度額(月額)
外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得
(注1)
3割 57,600円

80,100円+(医療費の総額
-267,000円)×1% (注5)

一  般
(注2)(注3)(注4)

1割または2割

14,000円
〔年間上限144,000円〕

57,600円
〔4回目以降44,400円〕

低所得2
(住民税非課税世帯)

1割または2割 8,000円 24,600円

低所得1
(住民税非課税世帯)

1割または2割 8,000円 15,000円

(注1) 課税所得145万円以上(70歳以上の被保険者)
(注2) 課税所得145万円未満(70歳以上の被保険者)
(注3) 課税所得145万円以上で、収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合も含む(要申請)。
(注4) 平成27年1月以降、(注3)に加え、旧ただし書き所得の合計額が210万円未満の場合も含む(平成27年1月2日以降に70歳になる被保険者が対象)。
(注5) 過去12か月間に、一つの世帯で4回以上世帯単位の高額療養費の対象となった場合は44,400円となります。

表3 70歳以上75歳未満のかたの自己負担限度額(月額) ●平成30年8月診療分から
所得区分 負担割合 自己負担限度額(月額)
外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)

現役並み3
(課税所得690万円以上)

3割

252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%
〔4回目以降140,100円〕

現役並み2
(課税所得380万円以上
690万円未満)

3割

167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%
〔4回目以降93,000円〕

現役並み1
(課税所得145万円以上
380万円未満)

3割

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
〔4回目以降44,400円〕

一  般
(注1)(注2)(注3)

1割または2割

18,000円
〔年間上限144,000円〕

57,600円
〔4回目以降44,400円〕

低所得2
(住民税非課税世帯)

1割または2割 8,000円 24,600円

低所得1
(住民税非課税世帯)

1割または2割 8,000円 15,000円

(注1) 課税所得145万円未満(70歳以上の被保険者)
(注2) 課税所得145万円以上で、収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合も含む(要申請)。
(注3) 平成27年1月以降、(注2)に加え、旧ただし書き所得の合計額が210万円未満の場合も含む(平成27年1月2日以降に70歳になる被保険者が対象)。

高額療養費の計算方法

(1)自己負担額の計算条件

  • 暦月(月の1日から末日まで)ごとに計算します。
  • 2か所以上の医療機関にかかった場合は別計算となります。
  • 同じ医療機関でも、医科と歯科、入院と外来は別計算となります。
  • 入院時の食事代や差額ベット代などの保険診療対象外のものは計算対象になりません。

(2)70歳未満のかた
 同一世帯、同月内で、ひとつの医療機関の自己負担額が21,000円以上のものを計算対象とし、自己負担額を合算します。(ただし、外来とその処方せんのお薬代は一つの医療機関として取り扱います。)合算した額が、自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として世帯主に支給されます。

  
(3)70歳以上75歳未満のかた
 ひと月に受診した全ての医療費の自己負担額が計算対象となります。外来は個人単位で、入院がある場合は外来も含めて世帯単位で計算します。 

(4)高額療養費の計算例

「限度額適用認定証」 及び 「限度額適用・標準負担額減額認定証」

 入院や外来で、ひとつの医療機関でのひと月の医療費が高額になる医療を受けられる場合は、「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください。
 あらかじめ「限度額適用認定証」を申請し、医療機関に提示することで、自己負担限度額を超える分を支払う必要がなくなります。
 また、保険薬局、指定訪問看護事業者についても同様の取扱いを受けることができます(同じ薬局でも処方せんごとに別の医療機関として取り扱われます)。

限度額適用認定証の発行対象者

  • 70歳未満の国民健康保険加入者のかた

 住民税非課税世帯に該当のかたは、入院時の食事療養費も減額されます。

  • 70歳以上75歳未満の国民健康保険加入者 (住民税非課税世帯 )のかた

 入院時の食事療養費も減額されます。

限度額認定証が必要ないかた

  • 70歳以上75歳未満の 国民健康保険加入者 (住民税課税世帯 )のかた

 入院・外来治療をうける際、「高齢受給者証」によって、医療機関の窓口で負担する医療費は 自己負担限度額までとなりますので、「限度額適用認定証」の 申請の必要はありません。
(注記)平成30年8月より、70歳から74歳までの住民税課税世帯のかたのうち、現役並み1または現役並み2に該当するかたは限度額適用認定証の申請が必要となります。

「限度額適用認定証」 及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請について

申請に必要な書類

  • 対象のかたの国民健康保険証
  • 代理のかたが申請する場合は、代理人の身分を証明できるもの

申請される際の注意事項

  • 途中で70歳、75歳になるかたや保険証が切り替わるかた等については、認定証の有効期限が変わる場合があります。
  • 住民税の申告をしていない国民健康保険加入者がいる世帯には、最も高い所得区分で判定されます。正しい所得区分を判定するためにも、必ず申告をしてください。
  • 国民健康保険税の滞納がある世帯のかたには、認定証を交付できない場合があります。

「限度額適用認定証」の一斉更新について

 6月上旬までに7月末有効の限度額適用認定証の交付を受けているかたについては、6月下旬頃に、「限度額適用(標準負担額減額)認定証申請のお知らせ」を送らせていただきます。詳しくは、こちらをご覧ください。

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部保険年金課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
電話:市役所代表:042-393-5111(内線2533~2538、2543~2545、2546~2547)  ファックス:042-393-6846
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
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