東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する指導要綱施行細則

○東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する指導要綱施行細則平成13年2月16日設定東村山市宅地開発等指導要綱施行細則(昭和48年12月27日設定)の全部を改正する。第1章　総則第1　目的この細則は、東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する指導要綱(平成13年東村山市訓令第2号。以下「要綱」という。)の施行について必要な事項を定めることを目的とする。第2章　宅地開発第2　宅地開発区域の取扱い 1　宅地開発区域には、生産緑地法(昭和49年法律第68号)第2条第3号の生産緑地を含むことができない。ただし、次に掲げる土地については、この限りでない。 (1)　生産緑地法第8条第1項ただし書に規定する行為に係る土地 (2)　生産緑地法第12条第1項の規定による生産緑地を買い取らない旨の通知を行った土地 2　前項に定めるもののほか、宅地開発区域の取扱いについては、市は要綱第29条の調整会(以下単に「調整会」という。)において東京都と協議するものとする。第3　宅地開発に係る公共施設等の整備基準等 1　道路 (1)　宅地開発区域内の計画道路幅員は、調整会の協議を経た後、法令及び「都市計画法」の規定に基づく開発行為の許可等に関する審査基準(平成12年4月東京都都市計画局設定。以下「都審査基準」という。)の定めに基づき指導内容を決定する。 (2)　既存道路の拡幅幅員は、市道整備計画により整備し、道路整備後に市に無償譲渡するものとする。ただし、市道整備計画がない公道で、6.0m未満の道路については、原則として道路中心から3.0mまでセットバックするものとし、また、その公道の一方が水路又は鉄道敷の場合は、水路等の境界から公道側に6.0mまで後退するものとする。 (3)　要綱第12条第2項の細則で定める基準は、標準構造図(別図1－1～6)のとおりとする。 2　雨水浸透施設要綱第15条第2項の雨水浸透施設は、都審査基準の定めるところにより設置するものとする。 3　消防水利消防水利の設置については、要綱第16条第1項の規定によるもののほか、次の各号に定める基準により防火用貯水槽を設置するものとする。 (1)　宅地開発面積が3,000m²以上6,000m²未満の場合は震災対策用として容量40t以上の防火用貯水槽を1基設置するものとし、宅地開発面積が6,000m²以上の場合について市は東村山消防署と別途協議し、防火用貯水槽の容量等を決定するものとする。 (2)　防火用貯水槽は原則として公園内に設置するものとし、その構造等については東京消防庁防火水槽新設工事に関する基準(平成9年3月東京消防庁設定)のとおりとする。 (3)　防火用貯水槽は、原則として(財)日本消防設備安全センター指定の認定品を使用するものとする。 4　清掃施設要綱第17条第3項の細則で定める基準は、次のとおりとする。 (1)　ごみ集積所は、収集車が直接収集できるよう公道等に接し、他の施設等に支障なく転回又は通過できる場所に設けること。 (2)　ごみ集積所の基準面積は、1区画につき0.15m²以上とし、最低面積は1.0m²以上とすること。 (3)　ごみ集積所の構造は、標準構造図(別図2)のとおりとする。 (4)　宅地数30区画以上の宅地開発は、面積及び構造等について担当所管と協議のうえ、資源回収ステーションを設けること。 5　交通安全施設要綱第18条第2項の規定による交通安全施設の整備は、次の各号に定めるところにより行うものとする。 (1)　街路灯は、200ワット以上の水銀灯(別図3－1)を標準とし、35mごとに1基設置すること。 (2)　防犯灯は、20ワット×2灯式の蛍光灯(別図3－1)を標準とし、電柱に共架設置すること。 (3)　その他の交通安全施設については、宅地開発区域及び周辺の状況により関係所管と協議のうえ、区画線、歩道、防護柵、交通反射鏡(別図3－2)及び道路標識等を設けること。 6　公園・緑地要綱第21条第2項の細則で定める公園施設の基準は公園施設整備基準(別表第2)によるものとし、緑地については次の各号に定めるところにより整備するものとする。 (1)　緑地整備については、担当所管と協議により緑地整備を行うこと。また、1,000m²以上の事業にあっては、東京都環境局と協議すること。 (2)　丘陵地における適正開発のための指導指針(平成3年8月東京都環境保全局長決定。以下「緑のフィンガープラン」という。)の適用対象地域(狭山丘陵)における宅地開発については、これを遵守すること。 (3)　前2号のほか、敷地の周囲についても緑化に努めること。 7　通学路の確保学校児童の安全の確保を図るため、その通学時間帯等については市の指定する学校と協議するものとする。第3章　建築物の建築第4　事業区域の範囲要綱第2条第3号の細則に定める土地は、次に掲げる土地とする。 (1)　後退道路用地、拡幅水路用地、緑地等 (2)　当該建築物の機能と一体化に維持し、効用を果たす駐車場の用に供する土地 (3)　建築物の敷地と隣接地の土地所有者が同一の場合は、当該隣接地に建築物があるときには当該建築物が建築基準法(昭和25年法律第201号)その他の規定に違反しない限度において、土地の利用形態等を勘案し、建築物の敷地と一体的に維持効用を果たすと認められる当該隣接地 (4)　用途上不可分の関係にある一団の土地及び総合的設計(建築基準法第86条の総合的設計をいう。)による一団の土地第5　建築物の建築に係る公共施設等の整備基準等 1　道路 (1)　既存道路の拡幅幅員は、市道整備計画により整備し、道路整備後に市に無償譲渡するものとする。ただし、市道整備計画がない公道で、6.0m未満の道路については、原則として道路中心から3.0mまでセットバックするものとし、また、その公道の一方が水路又は鉄道敷の場合は、水路等の境界から公道側に6.0mまで後退するものとする。 (2)　要綱第12条第2項の細則で定める基準は、標準構造図(別図1－1～6)のとおりとする。 2　雨水浸透施設要綱第15条第2項の雨水浸透施設は、新河岸川流域整備計画(昭和57年8月建設省策定)の整備基準により雨水浸透施設を設置するものとする。 3　消防水利要綱第16条第2項の細則で定める基準は、次のとおりとする。 (1)　建築物の延べ面積が3,000m²以上6,000m²未満の場合は震災対策用として容量40t以上の防火用貯水槽を1基設置するものとし、建築物の延べ面積が6,000m²以上の場合については市は東村山消防署と別途協議し、防火用貯水槽の容量等を決定するものとする。 (2)　防火用貯水槽の構造等については、東京消防庁防火水槽新設工事に関する基準のとおりとし、その設置位置については市と協議するものとする。 (3)　防火用貯水槽は、原則として(財)日本消防設備安全センター指定の認定品を使用するものとする。 4　清掃施設要綱第17条第3項の細則で定める基準は、次のとおりとする。 (1)　ごみ集積所は、収集車が直接収集できるよう公道等に接し、他の施設等に支障なく転回又は通過できる場所に設けること。 (2)　ごみ集積所の基準面積は1戸につき0.15m²以上とし、最低面積は1.0m²以上とすること。 (3)　ごみ集積所の構造は、標準構造図(別図2)のとおりとする。 (4)　計画戸数30戸以上の建築物は、面積及び構造等について担当所管と協議のうえ、資源回収ステーションを設けること。 5　交通安全施設要綱第18条第2項の規定による交通安全施設の整備は、敷地及び周辺の状況により関係所管と協議のうえ、街路灯及び防犯灯(別図3－1)、区画線、防護柵、交通反射鏡(別図3－2)並びに道路標識等を設けるものとする。 6　緑地要綱第22条の緑地については、次の各号に定めるところにより整備するものとする。 (1)　緑地整備については、担当所管と協議により緑地整備を行うこと。また、1,000m²以上の事業にあっては、東京都環境局と協議すること。 (2)　緑のフィンガープランの適用対象地域(狭山丘陵)における建築物の建築については、これを遵守すること。 (3)　前2号のほか、敷地の周囲についても緑化に努めること。 7　集会施設要綱第26条の細則で定める基準は、次の表左欄に掲げる戸数の区分に応じ、同表右欄に定める面積の集会施設を設けるものとする。区分集会室面積 100戸～299戸 100m²以上 300戸～499戸 150m²以上 500戸～699戸 200m²以上 700戸～899戸 250m²以上 900戸以上 300m²以上第4章　公共施設等の管理及び帰属第6　公共施設等の管理及び帰属公共施設等の管理及び帰属については、公共施設等の種類に応じて、公共施設の管理及び帰属に関する基準(別表第1)に定めるところによる。第5章　事務手続第7　事前協議に係る事項 1　事前協議事業主は、要綱第28条及び第34条の事前協議を行うときは、相談カード(第1号様式)に必要書類を添付し、市に提出するものとする。この場合において、この要綱に関する手続が事業主の依頼に基づくものであるときは、当該依頼者の委任状を添付するものとする。 2　各課協議前項の事前協議が終了した事業主は、市の現場確認及び調整会を経た後に、事業計画書(第2号様式)及び各課協議報告書(第3号様式)により関係所管と協議を行うものとする。 3　審査願前項の各課協議を終了した事業主は、宅地開発事業計画審査願(第4号様式の1)又は建築物の建築事業計画審査願(第4号様式の2)に関係図書(事業計画書及び各課協議書を含む。)を添付し、市に提出するものとする。 4　開発行為等審査会市は、前項の審査願の提出があったときは、開発行為等審査会において審査し、その結果を事業計画審査結果通知書(第5号様式)により事業主に通知するものとする。第8　協定の締結に係る事項 1　事業計画協定申請等事業主は、市と協定を締結しようとするときは、宅地開発事業計画協定及び開発行為に伴う同意申請書(第6号様式の1)又は建築物事業計画協定申請書(第6号様式の2)を提出するものとする。 2　協定の締結要綱第32条又は第36条による協定の締結は、宅地開発事業計画協定及び開発行為に伴う同意申請書又は建築物事業計画協定申請書が開発行為等審査会の審査結果に適合すると認めたときに行うものとする。 3　協定の締結に際し交付する書面前項の協定の際には、第3第3項第1号及び第5第3項第1号の協議に基づく消防水利確認書(第7号様式)を事業主に交付するとともに、宅地開発に係る場合にあっては別に法第32条の同意並びに協議書(第8号様式)を事業主に交付するものとする。第9　その他 1　公共施設整備協力金 (1)　要綱第10条第3項に規定する公共施設整備協力金(以下「協力金」という。)の額は、(計画区画数又は計画戸数－50戸)×20万円で算出した額とする。 (2)　協力金は、協定の締結の際に納付書により納入するものとする。 2　事業計画の変更・取下げの届出事業主は、事業計画の変更又は取下げをする場合は、事業計画変更・取下げ届出(第9号様式)を提出するものとする。 3　地位の承継事業主は、協定を締結した後に、売買又は相続等により当該事業を他の者に承継しようとする場合は、地位の承継届(第10号様式)を提出するものとする。 4　着手届 (1)　事業主は、工事着手したときは、速やかに工事着手届(第11号様式)を提出するものとする。 (2)　事業主は、事業計画の概要等について近隣住民等の説明に努めるものとし、前号の工事着手届を提出する際にその結果を報告書にまとめ、提出するものとする。 5　事業完了届事業主は、宅地開発事業又は建築物の建築工事が完了したときは、法第36条に基づく検査前又は建築基準法第7条及び第7条の2に基づく検査前に、工事完了届(第12号様式)を提出し、市の現場確認を受けるものとする。 6　公共施設等の引継ぎ等事業主は、公共施設等で市に譲渡するものがあるときは、寄附採納願(第13号様式)及び寄附物件調書(第14号様式)を前項の事業完了届と併せて提出するものとする。第10　適用この細則は、平成13年4月1日以後に行う事前協議に係る宅地開発事業及び建築物の建築事業から適用する。附　則(平成13年3月30日) この細則は、平成13年4月1日から施行する。附　則(平成14年8月16日) この細則は、平成14年8月16日から施行する。附　則(平成16年3月31日) この細則は、平成16年4月1日から施行する。附　則(平成17年2月21日) この細則は、平成17年3月1日から施行する。附　則(平成17年12月26日) この細則は、平成18年1月1日から施行する。附　則(平成20年3月31日) (施行期日) 1　この細則は、平成20年4月1日から施行する。 (経過措置) 2　この細則による改正後の東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する指導要綱施行細則の規定は、この細則の施行の日以後に行う事前協議に係る宅地開発及び建築物の建築事業から適用し、同日前に行われた事前協議に係る宅地開発事業及び建築物の建築事業については、なお従前の例による。附　則(平成22年4月5日) (施行期日) 1　この細則は、平成22年4月5日から施行する。 (経過措置) 2　この細則による改正後の東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する指導要綱施行細則の規定は、この細則の施行の日以後に行う事前協議に係る宅地開発及び建築物の建築事業から適用し、同日前に行われた事前協議に係る宅地開発事業及び建築物の建築事業については、なお従前の例による。別表第1 公共施設等の管理及び帰属種類区分管理帰属備考道路事業区域内新設道路(次項に定める新設道路を除く。)及び既存公道拡幅部分別途協議による　要綱及び細則に定める道路構造以外の事業区域内新設道路事業主事業主　公園、緑地宅地開発面積3000m²以上(公園3％以上、緑地3％以上) 東村山市東村山市　宅地開発面積3000m²未満(緑地) 事業主事業主　下水道公共下水道(分流式汚水管、合流管、公設桝) 東村山市東村山市　市に帰属する道路内の雨水浸透施設東村山市東村山市　市に帰属しない道路内の雨水浸透施設事業主事業主　宅地内の雨水浸透施設事業主事業主　清掃施設ごみ集積所(宅地開発) 別途協議による　〃(建築物) 事業主事業主　消防水利防火水槽東村山市東村山市　交通安全施設市に帰属する道路内に付属する施設東村山市東村山市　その他事業主事業主　別表第2 公園面積整備する公園施設 90平方メートル～330平方メートル未満外柵(高さ1.5m)、車止め(鍵つき)、ベンチ、園名板、複合遊具、雨水浸透桝、植栽、水飲み場、ダスト舗装仕上げ、その他 330平方メートル～660平方メートル未満 330平方メートル未満で整備する公園施設のほかに、公園灯、その他 660平方メートル以上 660平方メートル未満で整備する公園施設のほかに、便所その他市と協議した施設を設置する。ただし、施設等については市と協議により別のものとすることができる。別図1－1 道路標準横断図　S＝1／30 　　　別図1－2 L形溝(鉄筋コンクリートL形、300B)　S＝1／10 　　　断面図材料表 (100m当り) (注)　各ブロックの間には、目地モルタルを施すこと。品名形状寸法単位数量摘要再生クラッシャラン RC―40 m³ 5.0 　コンクリート BB182B(18―8―20BB) 〃 5.0 　鉄筋コンクリート L形 300B 個 165.0 　モルタル 1：3 m³ 0.5 　型枠　 m² 20.0 　　別図1－3 L形溝(切下げ部、300B用)　S＝1／10 正面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (注)　各ブロックの間には、目地モルタルを施すこと。断面図材料表 (100箇所当り) 型式 T 切下げ延長 L(cm) H₁ (cm) H₂ (cm) コンクリート BB182B(18―8―20BB) (m³ ) モルタル 1：3 (m³ ) 型枠 (m² ) 再生クラッシャラン RC―40 (m³ ) すり合せブロック (個) 乗入れブロック (個) 収容施設の種別 (参考) As型 303 10 10 15.2 1.5 60.6 15.2 200 300 軽自動車を収容する施設 (例　軽自動車) Bs型 424 20 20 42.4 2.1 169.7 42.4 200 500 小型自動車(8の一部及び4、5、6ナンバー)及び普通自動車(3の一部)を収容する施設 (例　普通乗用車) Cs型 545 20 20 54.5 2.7 218.2 54.5 200 700 小型自動車(8の一部及び4、5、6ナンバー)及び普通自動車(3の一部)を収容する施設で前面道路の狭い場合 (例　2t～4tトラック) Ds型 727 20 20 72.7 3.6 290.9 72.7 200 1000 普通自動車(3、8の一部及び1、2ナンバー)を収容する施設 (例　大型トラック) 注　収容施設の延長は、種別を参考に収容車両が必要とする最低限の幅を検討するものとする。別図1－4 車乗入れ用歩道切下げ部街きょ(155―1型)　S＝1／20 正面図平面図 (注)　各ブロックの間には、目地モルタルを施すこと。 A―A　断面図　　　　　　　　　　　　　　　 B―B　断面図材料表 (100箇所当り) 型式　 T 切り下延長 L(cm) コンクリート BB182B (18―8―20BB) (m³ ) モルタル 1：3 (m³ ) 型枠 (m² ) すり合せブロック A₁ 型 (個) 乗入れブロック B₁ 型 (個) 収容施設の種別 (参考) A型 303 49.0 0.6 172.7 200 300 軽自動車を収容する施設 (例　軽自動車) B型 424 69.0 0.9 241.7 200 500 小型自動車(8の一部及び4、5、6ナンバー)及び普通自動車(3の一部)を収容する施設 (例　普通乗用車) C型 545 88.9 1.2 310.7 200 700 小型自動車(8の一部及び4、5、6ナンバー)及び普通自動車(3の一部)を収容する施設で前面道路の狭い場合 (例　2t～4tトラック) D型 727 118.9 1.6 414.4 200 1,000 普通自動車(3、8の一部及び1、2ナンバー)を収容する施設 (例　大型トラック) (注)　収容施設の延長は、種別を参考に収容車両が必要とする最低限の幅を検討するものとする。別図1－5 L形溝用集水ます(300用)　S＝1／10 B―B　断面図 A―A　断面図平面図材料表 (100箇所当り) 品名形状寸法単位数量摘要再生クラッシャラン RC―40 m³ 3.9 緑塊まわりを含む砂敷砂〃 0.8 　モルタル 1：3 〃 0.7 　底版塊　個 100.0 　側塊有孔〃 100.0 　〃　〃 100.0 　〃異形甲〃 100.0 　縁塊ふた共組 100.0 　　　　　　　　　　　　　　　　別図1－6 境石工(一般図)　S＝1／10 　断面図　 (注)　各ブロックの間には、目地モルタルを施すこと。材料表 (100m当り) 　品名形状寸法単位数量摘要再生クラッシャラン RC―40 m³ 1.0 　コンクリート BB182B(18―8―20BB) 〃 2.2 　モルタル 1：3 〃 0.2 　コンクリートブロック 150×120×600 本 165.0 　型枠　 m² 24.0 　　　　　　別図2 別図3－1 防犯灯標準図　大型道路照明(アーム型・共架)(旧街灯Ⅰ型)　S＝1／30 　　　　　 ※　ポールの防錆処理は、溶融亜鉛メッキ(JIS H8641 2種 HDZ55)を施す。 ※　景観、周辺環境等に配慮し、着色等を施す場合は設計基準によること。　規格表品名形状寸法単位アーム出幅　L 800 1,800 2,100 mm 高さ　H 1,500 1,900 2,000 mm h₁ 530 530 650 mm h₂ 430 430 500 mm h₃ 360 360 480 mm D φ90 φ99～102 φ102 mm 材料表 (1基当り) 品名形状寸法数量単位アーム出幅800、1800、2100 1.0 本取付金具バンド共 1.0 式自動点滅器取付金具共 1.0 個防水ブレーカー　 1.0 個標示シート A 1.0 枚 ※　アームの形状・寸法、照明器具、安定器、ランプ、防水ブレーカー等の種類は設計図書等によること。　別図3－2 丸型道路反射鏡　構造、仕様書 1面鏡　　　　　　　正面図　　　　　　　　　　　　背面図 2面鏡正面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　背面図　側面図取付金具(別図)　　　S＝1：6 平面図 (メタクリル樹脂製) 化学強化硝子製型鏡面規格仕様書 6型 φ　　600 厚　(3)　5 No. 名称材質寸法 1面 2面 ① 鏡面　各型サイズ 1 2 R 1,500 2,200 ② バックプレート FRP 各型サイズ 1 2 8型 φ　　800 厚　(3)　5 ③ 取付枠アルミニュウム各型サイズ 1 2 ④ 取付金具 STKR400 SS400 別図 1 2 R 2,200 3,000 ⑤ 取付アーム STK400 SS400 別図 1 2 特殊硝子製　型 φ　1,000 厚　(3) ⑥ フード FRP 各型サイズ 1 2 ①　取付金具・ボルトは溶融亜鉛メッキとする ⑦ 支柱 STK400 　 1 1 R 3,000 3,600 ② φ800W用 φ1000用　　アームは長さφ48.6×500 ⑧ キャップ合成ゴム各型サイズ 1 1 硝子製…6・8型 (メタクリル)6・8・10型 ⑨ 注意板アルミ板(全面反射) 600×180×2.0 1 1 　 ⑩ 補強鉄筋 SR235 φ13×300 2 2 　 ①化学強化ガラス製鏡面厚　　　　　　　　　5m／m　記号H ②メタクリル樹脂製鏡面厚　　　　　　　　　3m／m　記号A ③特殊ガラス製鏡面厚　　　　　　　　　5m／m　記号C 第1号様式(第7) 　年度　番号　　相談カード東村山市　　　　部　　　　課　相談年月日　　　　年　　月　　日事業場所東村山市　　　　町　　丁目　　番　　　住宅地図P. 相談種別開発行為・建築物・道路位置指定・その他相談者住所氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者電話　　　　　　　　　　　　　FAX 事業主住所氏名電話土地所有者住所氏名電話事業面積、地目 m² 畑、宅地、山林、雑種地、(　　　　) 地区地域用途地域建ぺい率　　　　　　％　　　　容積率　　　　　　　　％高度地区　　　　　　　　　　　防火指定都市計画街路無／有　東　　・　　・　　号線　　幅員　　　　m 宅地造成区画区画　最大　　　．　　m² ～最小　　　．　　m² 接続先道路 (前面道路) 市・私・開発・位置指定　　道　第　　号線　幅員　　　m 市・私・開発・位置指定　　道　第　　号線　幅員　　　m 建築物概要棟数　　　棟階数　　階高さ　　　m 構造建築面積　　　　　　　m² 延べ面積　　　　　　　　m² 建ぺい率　　　　　　　％容積率　　　　　　　　　％建物用途　共同住宅の場合戸業種業態　ワンルーム戸数戸 ※添付図書　□案内図　□公図写し(生産緑地地区及び事業地周囲の所有者記入)　□実測図　□事業主委任状　□土地所有者委任状　□事業地の全部事項証明　□事業地周囲の登記事項要約書　□開発行為の時は土地利用計画図、建築事業の時は配置平面図・立面図／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現地調査／　側道　　　　号線　幅員　　m(4　条　項　号)舗装□良□不良側溝(□U字・□L型□250□300□街きょ・□無)□下水管　□雨水管特記(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 　側道　　　　号線　幅員　　m(4　条　項　号)舗装□良□不良側溝(□U字・□L型□250□300□街きょ・□無)□下水管　□雨水管特記(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 調整会確認／　　　緑化指導 □都条例適用(□　　条□　　条)　□市条例適用道路関係協議協議日 (　／　) 協議者 (　　　) 相談案件通知(　　　年　月　日通知) 市道　　　号線　について中心より　　mセットバック後整備市道　　　号線　について中心より　　mセットバック後整備市道　　　号線　について有効幅員　　mセットバック後整備消防判定会平常時　□充足　□不足　　　　震災時　□充足　□不足防火貯水槽の設置　　□必要　　□不要第2号様式(第7) 事業計画書 1 事業名称　 2 事業地東村山市　　　　　　　　　　町　　　　　丁目　　　　　番 3 事業主住所　氏名印　電話　 4 土地所有者住所　氏名印　電話　 5 設計者住所　氏名担当者(　　　　　) 電話　 6 敷地・区域面積 m² 　地目　 7 工事期間着手予定年　月　日完了予定年　月　日 8 都市計画用途地域　建蔽・容積率％・　　　　　　％都市施設 □無・□有(東　・　・　　号線・　　　公園) 9 開発行為　　(予定事業が開発行為による該当のとき記入してください。) 　区画数　　　　　　　　　区画区画面積最大　　　　　　　m² ～最小　　　　　　　m² 区域内道路幹線幅員　　　　　　m　枝線幅員　　　　　　m 隅切り幹線(両・片)　　　　m　枝線(両・片)　　　　m 接続先道路　道　号線　幅員　m及び　道　　号線　幅員　m 接続先拡幅　　　　　道　号線　中心より　　m後退雨水浸透処理東京都の指導による 10 建築事業　　(予定事業が建築事業による該当のとき記入してください。) 　建築面積 m² 延べ面積 m² 建蔽率％法定容積率％建物用途　事業の時業種　共同住宅戸数戸　　間取り主体　構造造　　利用形態 □分譲□賃貸階数・高さ地上　　　階　　　　　　　　　　　m 前面道路　　　　　道　　号線　幅員　　　m 雨水浸透処理 □桝　□トレンチ　□その他車両保管駐車　　　　　　台・駐輪　　　　　　台 §協議前に1項目より10項目までの記入を行い、各課協議を行うこと。□にはレ点にて記入のこと。各課協議結果の要約を記入 11 道路計画区域内新設道路　道　号線及び　道　　号線　に新設道路接続新設道路帰属 □市・□事業主現道拡幅　　　　　道　号線　中心より　　m後退現道拡幅帰属 □市・□市及び事業主 12 汚水計画汚水管　道　号線　の既設管φ　　へ新設管φ　　　VUを接続経由し、各戸公桝へφ150VUにて排水する新設管帰属　市とする 13 雨水計画新設道路雨水 □近接既設雨水管に接続(新設浸透槽等のオーバーフロー分を　道　　号線　の既設管φ　　へ新設管φ　　VUにて接続 □接続不可とし単独処理(60mm／h対応の浸透槽等を設置) ※合流地区は別途協議新設管帰属 □市・□事業主 14 清掃施設集積所面積　　　　　　　　　m² ・□無資源物ステーション □設置・□無清掃用水栓 □設置・□無清掃施設帰属 □市・□事業主 15 緑地指導所管 □市・□東京都(□手続済・□未済) 緑化割合 □接道緑化に努める・□都条例による 16 公園公園面積　　　　　　　m² (市に帰属する)・□無占用割合％　(緑地含む) 17 消防施設消防施設設置 □防火貯水槽　　　　t　　　　基・□無消防施設帰属 □市・□事業主 18 安全施設防犯灯・街路灯 □W灯基(□自立・□電柱共架)・□無反射鏡 □　　　基(□自立・□電柱共架)・□無 §各課協議の結果を記入後、協定書を作成するため全ての欄に記入する。特に開発行為については上記11項から18項に基づき32条同意事項を確認するため、再協議により変更のあったときは訂正を行うこと。 19 福祉のまちづくり条例 □該当・□外 20 通学安全協議 □必要(　　　　小学校・第　　　中学校)・□不要 21 大規模小売店舗立地法 □該当・□外 22 農地転用(農地転用届) □必要・□不要 23 埋蔵文化財(包蔵等指定) □指定・□指定外 24 公共施設整備協力金及び別途協議事項万円(　　　　施設設置　　　　m² ) §各課協議の結果を記入後、協定書を作成するため全ての欄に各課協議の結果を記入する。再協議による変更のあったときは訂正を行うこと。第3号様式(第7) 各課協議報告書事業概要事業名　事業主　協議者担当者　　　　　　　　　　事業地　　東村山市　　　　　　　町　　　　丁目　　　　番事業概要開発区域の面積 m² 区画・戸数区画・戸建築事業延べ床面積 m² 建物用途　担当係名協議事項協議内容(協議結果をチェック及び記入し、その要約を事業計画書の裏面に転記してください。) 　　　　　部　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 都市施設 □有　□無号線・　　　　公園・生産緑地　　近隣説明対策 □開発行為隣接の地権者と居住者へ周知に努める □建築事業境界より建物高さの2倍範囲の地権者と居住者へ周知に努める接続先(前面)道路 □道路中心より　　m後退し整備すること　　□後退無開発行為による区域内新設道路　　　道　　　号線　　と　　　道　　　号線　　に　　　幅員　　mにて接続、枝線幅員　　　m 開発行為等による新設道路部の構造等 □公道及び公道の一部の時、　　　　　　　　課の指示による □事業主管理の時、道路構造は40型、L型300を標準とする隅切り □既存公道と新設道路の交差部は両隅切り　　　m整備駐車場／台数 □戸数分　□計画戸数×1／3(商業・近商別途協議)　　　台駐輪場／台数 □戸数分設置　　　　台公共施設整備協力金 □要(戸数　－50)×20万円＝　　　　　万円　□不要その他協議事項　　　　　　　部　　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 適用となる条例 □市条例による(都条例適用外含む)　□都条例による緑化の内容 □接道部の緑化に努める　□都の指導基準による公園緑地の管理・帰属 □有　□無開発区域3,000m² 以上の時、市と設計協議を行い完了時に市に寄附採納する遊具の設置については別途協議することその他協議事項　係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 電波障害調査 □要　□不要 □事前調査の報告書を　　　　課へ提出 □事後調査の報告書を完了検査後1か月以内に　　　　課へ提出環境確保条例に基づく届出 □要　□不要 □指定作業場(駐車場20台以上) □土壌汚染調査(3,000m² 以上の土地改変者) □石綿含有建築物等解体工事 □その他その他関係法令に基づく届出書 □要　□不要 □特定建設作業(□騒音　□振動) □その他その他協議事項　　　　　　　部　　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 駐輪場(市駐輪条例) □該当　□外　安全施設 □要　□不要 □警察等を含め別途協議することその他協議事項　　　　　　　部　　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 公道となる区域内新設道路 □有　□無道路構造は40型、L型300を標準とする(規格については別途協議すること) 掘削規制 □有　□無　占用申請／方法 □有　□無 □各工事毎に申請許可後着工すること復旧(仮・本)の構造 □必要が生じた場合、市の指示通りとする接続先(前面)道路の整備範囲 □全幅　□半幅　□なし　切下げ・切開き □有　□無 □申請許可後着工すること周辺道路の損傷復旧 □損傷が生じた場合、事業主の負担により復旧する ※工事着手前の道路写真を提出すること車両の通行申請 □許可後通行すること地上物件・地下埋設物 □支障が生じた場合、事業主の負担により移設又は撤去するその他協議事項　水路隣接の有無 □有　□無 □許可権者が都　□許可権者が市水路占用 □有　□無 □公共物管理条例により申請すること水路の形状を変更する工事 □有　□無 □公共物管理条例により申請すること水路に関するその他の協議事項　係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 既存公道拡幅／内容 □有　□無市道　　号線　の道路中心より　　m後退し、整備する公道拡幅部の管理及び用地の帰属 □市 □事業主 □市に帰属する場合は、事業完了検査後速やかに手続きする開発行為による区域内新設道路の帰属 □市 □事業主 □市に帰属する場合は、事業完了検査後速やかに手続きするその他協議事項　係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 公共基準点及び測量方法 □有　□無 □公共基準点管理規則に準ずる　　(基準点No.　　　　　　) 道路・水路境界確認申請 □確定済(確定年月日　　年　　月　　日) □未確定(要確定申請　　　　) 境界標識の種類 □市石標　□市金属標　□市鋲区域線測量図 □寄附採納と合わせて提出　座標値(□公共座標　□任意座標) その他協議事項　　　　　　部　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 受益者負担金 □猶予　□支払済整理番号　その他協議事項　 □宅地開発下水道種別 □分流式　□合流式汚水関係現況接続先の道路種別 □市道　□都道(要占用申請) □私道(要権利者承諾書) 管径及び管種 φ　　　　mm　・　□HP　□VU　□VP 計画管径及び管種 φ　　　　mm　・　□HP　□VU　□VP 公共桝 □新設(□φ200mm　□φ360mm)　□既設管土被り □基準内　□要調整(1.0m以下は管防護) 施設の管理・帰属東村山市とする(市指定の人孔蓋を使用すること) 申請関係 □工事着手前に公共下水道接続施工承認・接続申請書を提出すること　雨水関係現況分流式の場合　在来管 □有　□無管の管理者 □市　□その他(要権利者承諾書) 管径及び管種 φ　　　　mm　・　□HP　□VU　□VP 計画在来管への接続 □有(オーバーフローのみ接続)　□無管土被り □基準内　□要調整(1.0m以下は管防護) 浸透槽等の設置分流地区は在来管の接続の有無にかかわらず設置(市の管理・帰属の場合は市指定の人孔蓋を使用すること) ※合流式の場合は別途協議施設の管理・帰属 □市　□市及び一部事業主　□事業主宅地内雨水処理 □開発行為は都の指導(60mm／h浸透施設を設置) 申請関係 □工事着手前に暫定下水道施工承認・接続申請書を提出することその他協議事項　　 □中高層建築事業(開発行為に該当する場合を含む) 下水道種別 □分流式　□合流式汚水関係現況公共桝 □有　□無接続先の道路種別 □市道　□都道(要占用申請) □私道(要権利者承諾書) 管径及び管種 φ　　　　mm　・　□HP　□VU　□VP 計画建物用途 □共同住宅　□その他(　　　　　) 公共桝 □新設(□φ200mm　□φ360mm)　□既設 □移設施設の管理・帰属公共桝から流末は東村山市、上流は事業者とする雨水流入防止ごみ集積所、洗車場排水口などには、必ず屋根などで雨水流入を防止する対策を講じること阻集器の設置 □有(種類　　　　　　　)　□無ディスポーザー排水処理 □設置有(システム関係書類提出)　□設置無申請関係 □公共桝及び導水管新設等申請書 □排水設備計画確認申請書 ※工事着手前に提出すること　雨水関係現況既存建築物の在来管接続の有無 □有　□無 ※有りの場合は在来本管の固着部分より撤去計画宅地内雨水処理 (開発行為を除く) □浸透槽　□浸透桝　□浸透トレンチ ※60mm／hの浸透施設を設置(合流地区の場合は別途協議) ※開発行為は都の指導施設の管理・帰属事業主提出書類 □雨水浸透施設の規模算定計算書その他協議事項　　　　　　部　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 開発等区域内街路灯・防犯灯 □要　□要望 □不要 □電柱共架　　ヵ所(共架できない場合は独立柱) 帰属　□市(構造別図3―1　□200WHID　□20W2灯) 　　　□事業主カーブミラー □要　□要望 □不要交差部φ600　面　　ヵ所(できれば電柱共架) 帰属　□市(構造別図3―2のとおり) 　　　□事業主開発等区域外街路灯・防犯灯 □要　□要望 □不要 □電柱共架　　ヵ所(共架できない場合は独立柱) 帰属　□市(構造別図3―1　□200WHID　□20W2灯) 　　　□事業主カーブミラー □要　□要望 □不要交差部φ600　面　　ヵ所(できれば電柱共架) 帰属　□市(構造別図3―2のとおり) 　　　□事業主既存施設 □有　□無　新設施設 □有　□無 □市に帰属する新設施設については設置前に協議することその他協議事項　　　　　　部　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 防火貯水槽 (標識含む)の設置 □該当　□外 □開発行為(区域が3,000m² 以上) □建築事業(延べ面積3,000m² 以上) 設置数・規模　　　基　(□40t　□その他　　　t) 施設の管理・帰属 □市 □事業主 □市に帰属する場合は、事業完了検査後速やかに手続きするその他協議事項　　　　　　部　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 福祉のまちづくり条例 □該当　□外福祉のまちづくり条例による別途手続きを行うその他協議事項　　　　　　部　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 児童等の安全対策 □要　□不要　　小学校、第　　中学校の担当者と協議ガードマンの配置 □要　□不要ガードマンを配置し車両等の通行に注意工事搬入車両制限通学時間帯午前7時30分～8時30分の工事車両の通行を避ける就学児童数の報告 □要　□不要購入者に市内小・中学校に通う児童がいる場合の人数その他協議事項　　　　　　部　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 大規模小売店舗立地法 □該当　□外標準産業分類に定める小売業(飲食業は除く)で、店舗面積1,000m² を超える店舗商工会との協議 □要　不要　その他協議事項　係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 農地転用届出 □要　□不要 □4条適用　□5条適用その他協議事項　　　　　　部　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 埋蔵文化財包蔵地 □該当　□外　事前調査の必要性 □有　□無　事前調査実施 □済　□未済実施日　　　年　　　月　　　日指定文化財 □該当又は隣接　□外その他協議事項　　　　　　部　　　　　課係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　) 清掃施設設置・構造 □宅地 □建築物面積 m² 以上 □標準構造(CB積)による □標準構造(中高層用)による □別構造による別構造施設の協議 □有　□無　　資源物ステーション (びん・かん置き場) □要　□不要びん収集容器　　　個　かん収集容器　　　個給水設備の必要性 □要　□不要 □事業主の必要に応じて設置施設の管理・帰属 □市 □事業主 □市に帰属する場合は、事業完了検査後速やかに手続きする移設の必要な隣接既存清掃施設 □有　□無 □隣接する清掃施設の利用者と移設について協議し、報告書を提出すること誓約書 □要　□不要 □乗り入れ同意　□その他(　　　　　　　) その他協議事項　第4号様式の1(第7) 宅地開発事業計画審査願　年　　月　　日　　　(あて先) 　東村山市長事業主　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　電話　　　　　　　　　　　　　　東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する要綱施行細則第7―3の規定に基づき審査を願いたく、関係書類を添えて提出いたします。記　 1　事業計画書 2　各課協議報告書 3　案内図 4　現況図 5　公図写 6　実測図 7　土地利用計画図 8　造成計画平面図 9　造成計画断面図 10　給排水計画平面図 11　給排水計画断面図 12　雨水浸透設備平面図及び構造図 13　公共施設の管理及び用地の帰属等に関する図面(裏面又は図面に記載) 14　公共施設構造図(清掃施設・消防水利等) 15　緑化計画図　　※　正1部、副1部を作成し、正本にはインデックスを付ける。第4号様式の2(第7) 建築物の建築事業計画審査願年　　月　　日　　　(あて先) 　東村山市長事業主　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　電話　　　　　　　　　　　　　　東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する要綱施行細則第7―3の規定に基づき審査を願いたく、関係書類を添えて提出いたします。記 1　事業計画書 2　各課協議報告書 3　案内図 4　公図写 5　実測図 6　建物配置図 7　建物平面図 8　建物立面図 9　給水施設図 10　排水施設図 11　雨水浸透施設図 12　公共施設構造図(清掃施設・消防水利等) 13　緑化計画図　　　　※　正1部、副1部を作成し、正本にはインデックスを付ける。第5号様式(第7) 第　　　　　号　　年　　月　　日　　　　事業主　　　　　　　　　　殿　東村山市長　　　　　　　　　　　事業計画審査結果通知書　　　　　　年　　月　　日付にて申請のあった事業計画について、下記のとおり審査しましたので通知いたします。なお、審査結果についての回答書及び協議報告書を速やかに提出するようお願いいたします。記 1　　事業計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2　　事業地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3　　審査結果　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上第6号様式の1(第8) 　宅地開発事業計画協定及び開発行為に伴う同意申請書　年　　月　　日　　　(申請先) 　東村山市長　事業主　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　電話　　　　　　　　　　　　　　都市計画法第32条の規定に基づく公共施設の管理に係る同意・協議を願いたく申請いたします。　記　 1　事業の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2　事業区域場所　東村山市　　　　　　町　　　丁目　　　番　　　　　　　 3　事業区域面積　　　　　　　　　　　　　　　　　m² 4　同意事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 5　添付書類　　　　　　　1　事業計画書　　　　　　　2　各課協議報告書　　　　　　　3　土地利用計画図　　　　　　　4　造成計画平面図　　　　　　　5　造成計画断面図　　　　　　　6　給排水計画平面図　　　　　　　7　給排水計画断面図　　　　　　　8　雨水浸透設備平面図及び構造図面　　　　　　　9　公共施設の管理及び用地の帰属等に関する図面　　　　　　　10　公共施設構造図　　　　　　　　雨水浸透施設・清掃施設詳細図・防災施設図・緑化計画図・道路施設図(反射鏡、街路灯、防犯灯、ガードレール)・道路復旧図・公園計画図　　　　　　　　※　正1部、副1部を作成し、正本にはインデックスを付ける。第6号様式の2(第8) 建築物事業計画協定申請書年　　月　　日　　　(申請先) 　東村山市長事業主　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　電話　　　　　　　　　　　　　　東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する要綱施行細則第8―2の規定に基づき承認願いたく、関係書類を添えて申請いたします。記　 1　事業計画書　　　　ア　事業計画書　　　　イ　各課協議報告書 2　本設計図　　　　ア　建物配置図　　　　イ　建物平面図　　　　ウ　建物立面図　　　　エ　給水施設図　　　　オ　排水施設図　　　　カ　雨水浸透施設図　　　　キ　公共施設構造図(清掃施設・消防水利等) 　　　　ク　緑化計画図　　　　　　　　※　正1部、副1部を作成し、正本にはインデックスを付ける。第7号様式(第8) 　消防水利確認書　　　　下記の開発区域は、消防水利の配置状況を検討したところ消防法第20条第1項の規定に基づく消防水利の基準に適合すると認める。記　 1　事業地　　東村山市　　　　　　　町　　　　丁目　　　　番　　　 2　申請人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3　事業内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区画数　　　　　　　　　　　区画(　　　　　　　　　) 　　　　　　　敷地面積　　　　　　　　　　m² 　　　　　　　用途地域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4　防災施設　　消火栓　　　　　　　　　　箇所　　　　　　　防火貯水槽　　　　　　　　箇所　　年　　月　　日　　東村山市長　　　　　　　　　　第8号様式(第8) 第　　　　　号　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　殿　東村山市長　　　　　　　　　　　同意並びに協議書　　　　　　年　　月　　日付にて申請のありました、都市計画法第32条の規定に基づく同意並びに協議について、下記のとおり回答いたします。　記　 1　事業主住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2　工事施工者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3　施工地区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4　開発面積　　　　　　　　　　　　　m² 5　同意事項　　(1)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(3)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6　協議事項　　本事業により、新たに設置される公共施設の維持管理及び用地の帰属については、下記のとおりとする。　(1)　開発区域内　種類幅員・寸法延長面積・数量管理者施設・用地の帰属摘要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)　その他の公益施設　種類幅員・寸法延長面積・数量管理者施設・用地の帰属摘要　　　　　　　　　　　　　　　　第9号様式(第9) 事業計画変更・取下げ届出年　　月　　日　　　(届出先) 　東村山市長事業主　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　電話　　　　　　　　　　　　　　下記により計画変更取下げ事由が生じたので、届出をいたします。記 1　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2　事業地　　　　東村山市　　　　　町　　　丁目　　　番　　　　　　　　　　 3　協議締結　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　協定締結第　　　　　　―　　　　　　　号　　　　　　　　　 4　変更内容　項目変更前変更後増減　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 5　理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6　添付書類　　　変更前・変更後の図面・公共施設の管理及び帰属一覧表　※　正1部、副1部提出第10号様式(第9) 地位の承継届　年　　月　　日　　　(届出先) 　東村山市長事業者　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　電話　　　　　　　　　　　　　　東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する指導要綱施行細則第9―3の規定に基づき、地位の承継届を提出します。記 1　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2　事業場所　　　　東村山市　　　　　町　　　　丁目　　　番　　　　　　　 3　協定締結　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　協定締結第　　　―　　　号 4　被承継者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 5　承継理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6　添付書類　　　　　　　　　　個人の場合は印鑑証明　1通　　　　　　　　　　法人の場合は印鑑証明　1通・資格証明　1通　※　正1部・副1部提出第11号様式(第9) 工事着手届年　　月　　日　　　(届出先) 　東村山市長事業主　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　電話　　　　　　　　　　　　　　　東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する指導要綱施行細則第9―4の規定に基づき、着手届を下記により提出いたします。記協定締結番号・年月日協定締結第　　　―　　　号(　　　　年　　月　　日) 事業名　事業地東村山市　　　　　町　　丁目　　　番予定工期着手年　　　　月　　　　日完了年　　　　月　　　　日現場主任技術者又は現場代理人施工業者名氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印電話　添付書類　(1)　事業工程表　　　　　(2)　資材搬入車両経路図　　　　　　(3)　近隣住民説明報告書(近隣住民説明資料を1部添付) 　　　　　　　　「いつ」「誰と」「どの方法」で説明し、その「応答内容」を要件とする。　※正1部、副1部提出(副については添付書類不要) 　中間検査　①道路については路盤検査の予定を事前に電話連絡すること。　　　　　　②雨水浸透施設の埋設検査の予定を事前に電話連絡すること。第12号様式(第9) 工事完了届年　　月　　日　　　(届出先) 　東村山市長事業主　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　電話　　　　　　　　　　　　　　　東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する指導要綱施行細則第9―5による完了届を下記により提出します。記協定締結番号・年月日協定締結第　　　―　　　号(　　　　年　　月　　日) 事業名　事業地東村山市　　　　　町　　　丁目　　　番事業完了年月日　　　　　年　　　月　　　日市記入欄都市計画課完了検査合格日年　　　月　　　日　　　　　　　　課完了検査合格日年　　　月　　　日　　　　　　　　課完了検査合格日年　　　月　　　日　　　　　　　　課完了検査合格日年　　　月　　　日　　　　　　　　課完了検査合格日年　　　月　　　日　　　　指摘事項(指示及び未済) 確認日　　　　年　　月　　日・・ ※正1部、副1部提出(副については添付書類不要) ※寄附採納がある場合は、完了検査後に必要書類を提出して下さい。第13号様式(第9) 寄附採納願　年　　月　　日　　　(あて先) 　東村山市長　寄附採納者　住所　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　　東村山市宅地開発及び建築物の建築に関する指導要綱に基づき、　　　　年　　月　　日付で協定締結したことについて、寄附採納願いたく関係書類を添えて申請いたします。　記　 1　寄附物件調書　　　第14号様式による。 2　添付書類　　　(1)　案内図　(2)　公図写　(3)　地積測量図　(4)　竣工図　　　(5)　施設構造図　(6)　登記承諾書　(7)　資格証明書(法人のみ) 　　　(8)　印鑑証明書　(9)　全部事項証明書　(10)　区域線測量図 3　提出部数　正1部、副1部(コピー可) 　　　　　　　(道路用地・事業用地等それぞれある場合は、副を2部提出) 第14号様式(第9) 寄附物件調書 1　用地　イ　道路町　　　丁目　地番地目幅員(m) 延長(m) 構造備考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ロ　公園緑地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町　　　丁目地番地目地積(m² ) 備考　　　　　　　　　　ハ　清掃施設　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町　　　丁目地番地目地積(m² ) 備考　　　　　　　　　　　　　 2　道路施設種目形状寸法延長(m) 備考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3　排水施設種目構造内径延長(m) 備考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4　消防及び安全施設等種目構造内径容量備考　防火貯水槽　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 5　公園遊具等種目形状数量備考　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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現地調査／	側道　　　　号線　幅員　　m(4　条　項　号)舗装□良□不良側溝(□U字・□L型□250□300□街きょ・□無)□下水管　□雨水管特記(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
	側道　　　　号線　幅員　　m(4　条　項　号)舗装□良□不良側溝(□U字・□L型□250□300□街きょ・□無)□下水管　□雨水管特記(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
調整会確認／


緑化指導		□都条例適用(□　　条□　　条)　□市条例適用
道路関係協議協議日 (　／　) 協議者 (　　　)		相談案件通知(　　　年　月　日通知) 市道　　　号線　について中心より　　mセットバック後整備市道　　　号線　について中心より　　mセットバック後整備市道　　　号線　について有効幅員　　mセットバック後整備
消防判定会		平常時　□充足　□不足　　　　震災時　□充足　□不足防火貯水槽の設置　　□必要　　□不要

区分	集会室面積
100戸～299戸	100m²以上
300戸～499戸	150m²以上
500戸～699戸	200m²以上
700戸～899戸	250m²以上
900戸以上	300m²以上

種類	区分	管理	帰属	備考
道路	事業区域内新設道路(次項に定める新設道路を除く。)及び既存公道拡幅部分	別途協議による
道路	要綱及び細則に定める道路構造以外の事業区域内新設道路	事業主	事業主
公園、緑地	宅地開発面積3000m²以上(公園3％以上、緑地3％以上)	東村山市	東村山市
公園、緑地	宅地開発面積3000m²未満(緑地)	事業主	事業主
下水道	公共下水道(分流式汚水管、合流管、公設桝)	東村山市	東村山市
	市に帰属する道路内の雨水浸透施設	東村山市	東村山市
	市に帰属しない道路内の雨水浸透施設	事業主	事業主
	宅地内の雨水浸透施設	事業主	事業主
清掃施設	ごみ集積所(宅地開発)	別途協議による
清掃施設	〃(建築物)	事業主	事業主
消防水利	防火水槽	東村山市	東村山市
交通安全施設	市に帰属する道路内に付属する施設	東村山市	東村山市
交通安全施設	その他	事業主	事業主

公園面積	整備する公園施設
90平方メートル～330平方メートル未満	外柵(高さ1.5m)、車止め(鍵つき)、ベンチ、園名板、複合遊具、雨水浸透桝、植栽、水飲み場、ダスト舗装仕上げ、その他
330平方メートル～660平方メートル未満	330平方メートル未満で整備する公園施設のほかに、公園灯、その他
660平方メートル以上	660平方メートル未満で整備する公園施設のほかに、便所その他市と協議した施設を設置する。

断面図	材料表 (100m当り)
(注)　各ブロックの間には、目地モルタルを施すこと。	品名	形状寸法	単位	数量	摘要
	再生クラッシャラン	RC―40	m³	5.0
	コンクリート	BB182B(18―8―20BB)	〃	5.0
	鉄筋コンクリート L形	300B	個	165.0
	モルタル	1：3	m³	0.5
	型枠		m²	20.0

正面図									(注)　各ブロックの間には、目地モルタルを施すこと。
断面図	材料表 (100箇所当り)
	型式 T	切下げ延長 L(cm)	H₁ (cm)	H₂ (cm)	コンクリート BB182B(18―8―20BB) (m³ )	モルタル 1：3 (m³ )	型枠 (m² )	再生クラッシャラン RC―40 (m³ )		すり合せブロック (個)	乗入れブロック (個)	収容施設の種別 (参考)
	As型	303	10	10	15.2	1.5	60.6	15.2		200	300	軽自動車を収容する施設 (例　軽自動車)
	Bs型	424	20	20	42.4	2.1	169.7	42.4		200	500	小型自動車(8の一部及び4、5、6ナンバー)及び普通自動車(3の一部)を収容する施設 (例　普通乗用車)
	Cs型	545	20	20	54.5	2.7	218.2	54.5		200	700	小型自動車(8の一部及び4、5、6ナンバー)及び普通自動車(3の一部)を収容する施設で前面道路の狭い場合 (例　2t～4tトラック)
	Ds型	727	20	20	72.7	3.6	290.9	72.7		200	1000	普通自動車(3、8の一部及び1、2ナンバー)を収容する施設 (例　大型トラック)
	注　収容施設の延長は、種別を参考に収容車両が必要とする最低限の幅を検討するものとする。

正面図	平面図 (注)　各ブロックの間には、目地モルタルを施すこと。
A―A　断面図　　　　　　　　　　　　　　　 B―B　断面図	材料表 (100箇所当り)
	型式　 T	切り下延長 L(cm)	コンクリート BB182B (18―8―20BB) (m³ )	モルタル 1：3 (m³ )	型枠 (m² )	すり合せブロック A₁ 型 (個)	乗入れブロック B₁ 型 (個)	収容施設の種別 (参考)
	A型	303	49.0	0.6	172.7	200	300	軽自動車を収容する施設 (例　軽自動車)
	B型	424	69.0	0.9	241.7	200	500	小型自動車(8の一部及び4、5、6ナンバー)及び普通自動車(3の一部)を収容する施設 (例　普通乗用車)
	C型	545	88.9	1.2	310.7	200	700	小型自動車(8の一部及び4、5、6ナンバー)及び普通自動車(3の一部)を収容する施設で前面道路の狭い場合 (例　2t～4tトラック)
	D型	727	118.9	1.6	414.4	200	1,000	普通自動車(3、8の一部及び1、2ナンバー)を収容する施設 (例　大型トラック)
	(注)　収容施設の延長は、種別を参考に収容車両が必要とする最低限の幅を検討するものとする。

B―B　断面図	A―A　断面図	平面図
		材料表 (100箇所当り)
		品名	形状寸法	単位	数量	摘要
		再生クラッシャラン	RC―40	m³	3.9	緑塊まわりを含む
		砂	敷砂	〃	0.8
		モルタル	1：3	〃	0.7
		底版塊		個	100.0
		側塊	有孔	〃	100.0
		〃		〃	100.0
		〃	異形甲	〃	100.0
		縁塊	ふた共	組	100.0

断面図　 (注)　各ブロックの間には、目地モルタルを施すこと。	材料表 (100m当り)
	品名	形状寸法	単位	数量	摘要
	再生クラッシャラン	RC―40	m³	1.0
	コンクリート	BB182B(18―8―20BB)	〃	2.2
	モルタル	1：3	〃	0.2
	コンクリートブロック	150×120×600	本	165.0
	型枠		m²	24.0

※　ポールの防錆処理は、溶融亜鉛メッキ(JIS H8641 2種 HDZ55)を施す。 ※　景観、周辺環境等に配慮し、着色等を施す場合は設計基準によること。
	規格表
	品名	形状寸法					単位
	アーム出幅　L	800		1,800		2,100	mm
	高さ　H	1,500		1,900		2,000	mm
	h₁	530		530		650	mm
	h₂	430		430		500	mm
	h₃	360		360		480	mm
	D	φ90		φ99～102		φ102	mm
	材料表 (1基当り)
	品名		形状寸法		数量		単位
	アーム		出幅800、1800、2100		1.0		本
	取付金具		バンド共		1.0		式
	自動点滅器		取付金具共		1.0		個
	防水ブレーカー				1.0		個
	標示シート		A		1.0		枚
	※　アームの形状・寸法、照明器具、安定器、ランプ、防水ブレーカー等の種類は設計図書等によること。

相談年月日	年　　月　　日
事業場所	東村山市　　　　町　　丁目　　番　　　住宅地図P.
相談種別	開発行為・建築物・道路位置指定・その他
相談者	住所
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
	電話　　　　　　　　　　　　　FAX
事業主	住所
	氏名
	電話
土地所有者	住所
	氏名
	電話
事業面積、地目	m²		畑、宅地、山林、雑種地、(　　　　)
地区地域	用途地域
	建ぺい率　　　　　　％　　　　容積率　　　　　　　　％
	高度地区　　　　　　　　　　　防火指定
都市計画街路	無／有　東　　・　　・　　号線　　幅員　　　　m
宅地造成区画	区画　最大　　　．　　m² ～最小　　　．　　m²
接続先道路 (前面道路)	市・私・開発・位置指定　　道　第　　号線　幅員　　　m 市・私・開発・位置指定　　道　第　　号線　幅員　　　m
建築物概要	棟数　　　棟	階数　　階		高さ　　　m	構造
	建築面積　　　　　　　m²			延べ面積　　　　　　　　m²
	建ぺい率　　　　　　　％			容積率　　　　　　　　　％
	建物用途			共同住宅の場合	戸
	業種業態			ワンルーム戸数	戸

種類	幅員・寸法	延長	面積・数量	管理者	施設・用地の帰属	摘要

種類	幅員・寸法	延長	面積・数量	管理者	施設・用地の帰属	摘要

項目	変更前	変更後	増減

地番	地目	地積(m² )	備考

1	事業名称
2	事業地	東村山市　　　　　　　　　　町　　　　　丁目　　　　　番
3	事業主	住所
		氏名	印
		電話
4	土地所有者	住所
		氏名	印
		電話
5	設計者	住所
		氏名	担当者(　　　　　)
		電話
6	敷地・区域	面積	m²	地目
7	工事期間	着手予定	年　月　日	完了予定	年　月　日
8	都市計画	用途地域
		建蔽・容積率	％・　　　　　　％
		都市施設	□無・□有(東　・　・　　号線・　　　公園)
9	開発行為　　(予定事業が開発行為による該当のとき記入してください。)
		区画数	区画
		区画面積	最大　　　　　　　m² ～最小　　　　　　　m²
		区域内道路	幹線幅員　　　　　　m　枝線幅員　　　　　　m
		隅切り	幹線(両・片)　　　　m　枝線(両・片)　　　　m
		接続先道路	道　号線　幅員　m及び　道　　号線　幅員　m
		接続先拡幅	道　号線　中心より　　m後退
		雨水浸透処理	東京都の指導による
10	建築事業　　(予定事業が建築事業による該当のとき記入してください。)
		建築面積	m²
		延べ面積	m²
		建蔽率	％
		法定容積率	％
		建物用途		事業の時業種
		共同住宅戸数	戸	間取り主体
		構造	造	利用形態		□分譲□賃貸
		階数・高さ	地上　　　階　　　　　　　　　　　m
		前面道路	道　　号線　幅員　　　m
		雨水浸透処理	□桝　□トレンチ　□その他
		車両保管	駐車　　　　　　台・駐輪　　　　　　台

11	道路計画	区域内新設道路	道　号線及び　道　　号線　に新設道路接続
		新設道路帰属	□市・□事業主
		現道拡幅	道　号線　中心より　　m後退
		現道拡幅帰属	□市・□市及び事業主
12	汚水計画	汚水管	道　号線　の既設管φ　　へ新設管φ　　　VUを接続経由し、各戸公桝へφ150VUにて排水する
12	汚水計画	新設管帰属	市とする
13	雨水計画	新設道路雨水	□近接既設雨水管に接続(新設浸透槽等のオーバーフロー分を　道　　号線　の既設管φ　　へ新設管φ　　VUにて接続 □接続不可とし単独処理(60mm／h対応の浸透槽等を設置) ※合流地区は別途協議
13	雨水計画	新設管帰属	□市・□事業主
14	清掃施設	集積所面積	m² ・□無
		資源物ステーション	□設置・□無
		清掃用水栓	□設置・□無
		清掃施設帰属	□市・□事業主
15	緑地	指導所管	□市・□東京都(□手続済・□未済)
15	緑地	緑化割合	□接道緑化に努める・□都条例による
16	公園	公園面積	m² (市に帰属する)・□無
16	公園	占用割合	％　(緑地含む)
17	消防施設	消防施設設置	□防火貯水槽　　　　t　　　　基・□無
17	消防施設	消防施設帰属	□市・□事業主
18	安全施設	防犯灯・街路灯	□W灯基(□自立・□電柱共架)・□無
18	安全施設	反射鏡	□　　　基(□自立・□電柱共架)・□無

19	福祉のまちづくり条例	□該当・□外
20	通学安全協議	□必要(　　　　小学校・第　　　中学校)・□不要
21	大規模小売店舗立地法	□該当・□外
22	農地転用(農地転用届)	□必要・□不要
23	埋蔵文化財(包蔵等指定)	□指定・□指定外
24	公共施設整備協力金及び別途協議事項	万円(　　　　施設設置　　　　m² )

各課協議報告書
事業概要
事業名
事業主
協議者	担当者
事業地	東村山市　　　　　　　町　　　　丁目　　　　番
事業概要	開発区域の面積	m²	区画・戸数	区画・戸
	建築事業延べ床面積	m²	建物用途

担当係名	協議事項			協議内容(協議結果をチェック及び記入し、その要約を事業計画書の裏面に転記してください。)
部　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	都市施設			□有　□無	号線・　　　　公園・生産緑地
	近隣説明対策			□開発行為	隣接の地権者と居住者へ周知に努める
				□建築事業	境界より建物高さの2倍範囲の地権者と居住者へ周知に努める
	接続先(前面)道路			□道路中心より　　m後退し整備すること　　□後退無
	開発行為による区域内新設道路			道　　　号線　　と　　　道　　　号線　　に　　　幅員　　mにて接続、枝線幅員　　　m
	開発行為等による新設道路部の構造等			□公道及び公道の一部の時、　　　　　　　　課の指示による
				□事業主管理の時、道路構造は40型、L型300を標準とする
	隅切り			□既存公道と新設道路の交差部は両隅切り　　　m整備
	駐車場／台数			□戸数分　□計画戸数×1／3(商業・近商別途協議)　　　台
	駐輪場／台数			□戸数分設置　　　　台
	公共施設整備協力金			□要(戸数　－50)×20万円＝　　　　　万円　□不要
	その他協議事項
部　　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	適用となる条例			□市条例による(都条例適用外含む)　□都条例による
	緑化の内容			□接道部の緑化に努める　□都の指導基準による
	公園緑地の管理・帰属			□有　□無	開発区域3,000m² 以上の時、市と設計協議を行い完了時に市に寄附採納する遊具の設置については別途協議すること
	その他協議事項
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	電波障害調査			□要　□不要		□事前調査の報告書を　　　　課へ提出 □事後調査の報告書を完了検査後1か月以内に　　　　課へ提出
	環境確保条例に基づく届出			□要　□不要		□指定作業場(駐車場20台以上) □土壌汚染調査(3,000m² 以上の土地改変者) □石綿含有建築物等解体工事 □その他
	その他関係法令に基づく届出書			□要　□不要		□特定建設作業(□騒音　□振動) □その他
	その他協議事項
部　　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	駐輪場(市駐輪条例)			□該当　□外
	安全施設			□要　□不要		□警察等を含め別途協議すること
	その他協議事項
部　　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	公道となる区域内新設道路			□有　□無		道路構造は40型、L型300を標準とする(規格については別途協議すること)
	掘削規制			□有　□無
	占用申請／方法			□有　□無		□各工事毎に申請許可後着工すること
	復旧(仮・本)の構造			□必要が生じた場合、市の指示通りとする
	接続先(前面)道路の整備範囲			□全幅　□半幅　□なし
	切下げ・切開き			□有　□無		□申請許可後着工すること
	周辺道路の損傷復旧			□損傷が生じた場合、事業主の負担により復旧する ※工事着手前の道路写真を提出すること
	車両の通行申請			□許可後通行すること
	地上物件・地下埋設物			□支障が生じた場合、事業主の負担により移設又は撤去する
	その他協議事項
	水路隣接の有無			□有　□無		□許可権者が都　□許可権者が市
	水路占用			□有　□無		□公共物管理条例により申請すること
	水路の形状を変更する工事			□有　□無		□公共物管理条例により申請すること
	水路に関するその他の協議事項
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	既存公道拡幅／内容			□有　□無		市道　　号線　の道路中心より　　m後退し、整備する
	公道拡幅部の管理及び用地の帰属			□市 □事業主		□市に帰属する場合は、事業完了検査後速やかに手続きする
	開発行為による区域内新設道路の帰属			□市 □事業主		□市に帰属する場合は、事業完了検査後速やかに手続きする
	その他協議事項
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	公共基準点及び測量方法			□有　□無		□公共基準点管理規則に準ずる　　(基準点No.　　　　　　)
	道路・水路境界確認申請			□確定済(確定年月日　　年　　月　　日) □未確定(要確定申請　　　　)
	境界標識の種類			□市石標　□市金属標　□市鋲
	区域線測量図			□寄附採納と合わせて提出　座標値(□公共座標　□任意座標)
	その他協議事項
部　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	受益者負担金			□猶予　□支払済				整理番号
	その他協議事項
	□宅地開発
	下水道種別		□分流式　□合流式
	汚水関係		現況	接続先の道路種別			□市道　□都道(要占用申請) □私道(要権利者承諾書)
				管径及び管種			φ　　　　mm　・　□HP　□VU　□VP
			計画	管径及び管種			φ　　　　mm　・　□HP　□VU　□VP
				公共桝			□新設(□φ200mm　□φ360mm)　□既設
				管土被り			□基準内　□要調整(1.0m以下は管防護)
				施設の管理・帰属			東村山市とする(市指定の人孔蓋を使用すること)
				申請関係			□工事着手前に公共下水道接続施工承認・接続申請書を提出すること
	雨水関係		現況	分流式の場合
				在来管			□有　□無
				管の管理者			□市　□その他(要権利者承諾書)
				管径及び管種			φ　　　　mm　・　□HP　□VU　□VP
			計画	在来管への接続			□有(オーバーフローのみ接続)　□無
				管土被り			□基準内　□要調整(1.0m以下は管防護)
				浸透槽等の設置			分流地区は在来管の接続の有無にかかわらず設置(市の管理・帰属の場合は市指定の人孔蓋を使用すること) ※合流式の場合は別途協議
				施設の管理・帰属			□市　□市及び一部事業主　□事業主
				宅地内雨水処理			□開発行為は都の指導(60mm／h浸透施設を設置)
				申請関係			□工事着手前に暫定下水道施工承認・接続申請書を提出すること
	その他協議事項
	□中高層建築事業(開発行為に該当する場合を含む)
	下水道種別		□分流式　□合流式
	汚水関係		現況	公共桝			□有　□無
				接続先の道路種別			□市道　□都道(要占用申請) □私道(要権利者承諾書)
				管径及び管種			φ　　　　mm　・　□HP　□VU　□VP
			計画	建物用途			□共同住宅　□その他(　　　　　)
				公共桝			□新設(□φ200mm　□φ360mm)　□既設 □移設
				施設の管理・帰属			公共桝から流末は東村山市、上流は事業者とする
				雨水流入防止			ごみ集積所、洗車場排水口などには、必ず屋根などで雨水流入を防止する対策を講じること
				阻集器の設置			□有(種類　　　　　　　)　□無
				ディスポーザー排水処理			□設置有(システム関係書類提出)　□設置無
				申請関係			□公共桝及び導水管新設等申請書 □排水設備計画確認申請書 ※工事着手前に提出すること
	雨水関係		現況	既存建築物の在来管接続の有無			□有　□無 ※有りの場合は在来本管の固着部分より撤去
			計画	宅地内雨水処理 (開発行為を除く)			□浸透槽　□浸透桝　□浸透トレンチ ※60mm／hの浸透施設を設置(合流地区の場合は別途協議) ※開発行為は都の指導
				施設の管理・帰属			事業主
				提出書類			□雨水浸透施設の規模算定計算書
	その他協議事項
部　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	開発等区域内	街路灯・防犯灯		□要　□要望 □不要			□電柱共架　　ヵ所(共架できない場合は独立柱) 帰属　□市(構造別図3―1　□200WHID　□20W2灯) 　　　□事業主
		カーブミラー		□要　□要望 □不要			交差部φ600　面　　ヵ所(できれば電柱共架) 帰属　□市(構造別図3―2のとおり) 　　　□事業主
	開発等区域外	街路灯・防犯灯		□要　□要望 □不要			□電柱共架　　ヵ所(共架できない場合は独立柱) 帰属　□市(構造別図3―1　□200WHID　□20W2灯) 　　　□事業主
		カーブミラー		□要　□要望 □不要			交差部φ600　面　　ヵ所(できれば電柱共架) 帰属　□市(構造別図3―2のとおり) 　　　□事業主
	既存施設			□有　□無
	新設施設			□有　□無			□市に帰属する新設施設については設置前に協議すること
	その他協議事項
部　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	防火貯水槽 (標識含む)の設置			□該当　□外			□開発行為(区域が3,000m² 以上)
							□建築事業(延べ面積3,000m² 以上)
	設置数・規模			基　(□40t　□その他　　　t)
	施設の管理・帰属			□市 □事業主			□市に帰属する場合は、事業完了検査後速やかに手続きする
	その他協議事項
部　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	福祉のまちづくり条例			□該当　□外			福祉のまちづくり条例による別途手続きを行う
	その他協議事項
部　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	児童等の安全対策			□要　□不要			小学校、第　　中学校の担当者と協議
	ガードマンの配置			□要　□不要			ガードマンを配置し車両等の通行に注意
	工事搬入車両制限			通学時間帯午前7時30分～8時30分の工事車両の通行を避ける
	就学児童数の報告			□要　□不要			購入者に市内小・中学校に通う児童がいる場合の人数
	その他協議事項
部　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	大規模小売店舗立地法			□該当　□外			標準産業分類に定める小売業(飲食業は除く)で、店舗面積1,000m² を超える店舗
	商工会との協議			□要　不要
	その他協議事項
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	農地転用届出			□要　□不要			□4条適用　□5条適用
	その他協議事項
部　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	埋蔵文化財包蔵地			□該当　□外
	事前調査の必要性			□有　□無
	事前調査実施			□済　□未済			実施日　　　年　　　月　　　日
	指定文化財			□該当又は隣接　□外
	その他協議事項
部　　　　　課
係協議日協議者名 (　年　月　日) (　　　　　　)	清掃施設設置・構造			□宅地 □建築物			面積 m² 以上		□標準構造(CB積)による □標準構造(中高層用)による □別構造による
	別構造施設の協議			□有　□無
	資源物ステーション (びん・かん置き場)			□要　□不要			びん収集容器　　　個　かん収集容器　　　個
	給水設備の必要性			□要　□不要			□事業主の必要に応じて設置
	施設の管理・帰属			□市 □事業主			□市に帰属する場合は、事業完了検査後速やかに手続きする
	移設の必要な隣接既存清掃施設			□有　□無			□隣接する清掃施設の利用者と移設について協議し、報告書を提出すること
	誓約書			□要　□不要			□乗り入れ同意　□その他(　　　　　　　)
	その他協議事項

協定締結番号・年月日		協定締結第　　　―　　　号(　　　　年　　月　　日)
事業名
事業地		東村山市　　　　　町　　丁目　　　番
予定工期	着手	年　　　　月　　　　日
	完了	年　　　　月　　　　日
現場主任技術者又は現場代理人		施工業者名
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
		電話

市記入欄	都市計画課完了検査合格日	年　　　月　　　日
	課完了検査合格日	年　　　月　　　日
	課完了検査合格日	年　　　月　　　日
	課完了検査合格日	年　　　月　　　日
	課完了検査合格日	年　　　月　　　日
	指摘事項(指示及び未済) 確認日　　　　年　　月　　日	・
	指摘事項(指示及び未済) 確認日　　　　年　　月　　日	・

地番	地目	幅員(m)	延長(m)	構造	備考

種目	形状寸法	延長(m)	備考

種目	構造	内径	延長(m)	備考

種目	形状	数量	備考