保有個人情報開示請求書

保有個人情報に係る以下のかた

• 本人
• 本人が未成年又は成年被後見人の場合、本人の法定代理人
• 本人から委任を受けた代理人

【市役所へ来庁のうえ行う方法】
　必要書類をご準備のうえ、市役所本庁舎1階の情報コーナーへおいでください。受付時間は以下の通りです。

• 月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時00分（土曜、日曜、祝日、休日、年末年始の12月29日から1月3日はお休み）
• 正午から午後1時までは担当者不在のため受付できません。

【郵送による方法】
　必要書類を以下の宛先へご郵送ください。
〒189-8501
東村山市本町1-2-3
東村山市総務課情報コーナー　あて

• 本人が窓口で請求する場合

1. 保有個人情報開示請求書（PDF：88KB）
   （注記）市役所窓口にもご用意がございます。
2. 本人確認書類（以下のものから1つ）
   ・運転免許証
   ・運転経歴証明書
   ・健康保険の被保険者証
   ・個人番号カード（個人番号通知カードは不可）
   ・在留カード
   ・特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
   ・障害者手帳
   （注記）上記の書類をお持ちで無い場合は、事前に市役所にご相談ください。

• 法定代理人が窓口で請求する場合

　法定代理人自身に係る上記1.の書類及び2.の書類に加え、法定代理人であることを証明する以下の書類（以下のものから1つ）
　　・戸籍謄本
　　・戸籍抄本
　　・成年後見登記の登記事項証明書
　　（注記）いずれも、開示請求の前30日以内に作成されたもので、原本に限ります。
　　（注記）未成年者の法定代理人が請求する場合、
　　　　　　戸籍謄本又は抄本は、親権が確認できるものを添付してください。

• 任意代理人が窓口で請求する場合

　任意代理人自身に係る上記1.の書類及び2.の書類に加え、以下の書類
　　・委任状（PDF：79KB）
　　・委任者の印鑑登録証明書（委任状に委任者の実印を押印した場合）又は、
　　　委任者の運転免許証個人番号カード（個人番号通知カードは不可）などの
　　　本人に対し1に限り発行される書類

• 郵送で請求する場合（本人、法定代理人、任意代理人　共通）

　上記「窓口で請求する場合」の書類（本人確認書類はコピー）に加え以下の書類
　・住民票の写し
　（注記）開示請求書記載の請求者氏名及び住所と同一のものに限ります。
　（注記）開示請求の前30日以内に作成されたもので、原本に限ります。

• 開示請求のあった保有個人情報の開示・不開示の決定は、原則として開示請求があった日から14日以内（開示請求書の補正等に要した日数は含まれません。）に行い、書面により通知（郵送）します。
• 請求された保有個人情報が著しく大量であるなどやむを得ない理由があるときは、決定期間を延長することがあります。

• 手数料はかかりませんが、個人情報のコピーが必要な場合は、コピー代の実費（A3まで片面1枚10円）をお支払いいただきます。
• 郵送でのコピーの受け取りを希望される場合は、郵送代の実費（通常、簡易書留で郵送）も必要になります。

保有個人情報開示請求書（PDF：88KB）　、請求書記入見本（PDF：623KB）

個人情報の開示請求等をする方へ（個人情報保護制度のあらまし）
個人情報の保護に関する法律
文書又は図画に記録されている保有個人情報の開示の実施の方法（PDF：275KB）
電磁的記録の開示の方法（PDF：289KB）
東村山市における個人情報の保護に関する法律に基づく処分に係る審査基準（PDF：473KB）