【事業者用】要介護認定等の資料提供に係る申請書
更新日：2020年5月28日
| 用途 | 介護サービス計画、施設サービス計画又は個別援助計画作成のために、基本調査結果及び主治医意見書若しくは認定結果通知書が必要となったとき。 ご本人等が要介護等認定に関する資料の閲覧を求めるときは、『要介護等認定結果に関する資料閲覧請求書』をご利用ください。 |
|---|---|
| 受付期間 | 開庁時間内 |
| 提出先 | いきいきプラザ1階 介護保険課 |
| 提出書類 | 要介護認定等の資料提供に係る申請書 |
| 申請できる方 | サービス提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業所、介護保険施設又はサービス提供事業所 |
| 問い合わせ | 介護保険課 認定係 |
| 注意事項 | ・開示資料は、申請日から2営業日以降の開庁時間内にお渡しとなります。 |
| PDFダウンロード | 【事業者用】要介護認定等の資料提供に係る申請書（PDF：123KB） |
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
このページに関するお問い合わせ
健康福祉部介護保険課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3 いきいきプラザ1階
電話：市役所代表：042-393-5111（内線3501~3503）
ファックス：042-395-2131
この担当課にメールを送る（新規ウィンドウを開きます）
健康福祉部介護保険課のページへ
