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【事業者用】要介護認定等の資料提供に係る申請書

更新日:2020年5月28日

要介護認定等の資料提供に係る申請書
用途 介護サービス計画、施設サービス計画又は個別援助計画作成のために、基本調査結果及び主治医意見書若しくは認定結果通知書が必要となったとき。
ご本人等が要介護等認定に関する資料の閲覧を求めるときは、『要介護等認定結果に関する資料閲覧請求書』をご利用ください。
受付期間 開庁時間内
提出先 いきいきプラザ1階 介護保険課
提出書類

要介護認定等の資料提供に係る申請書
(注記)「居宅サービス計画作成(変更)依頼届出書」又は「介護予防サービス計画作成(変更)依頼届出書」の提出していない場合には、サービス提供に係る契約書の写しを提出してください。

申請できる方 サービス提供に係る契約を締結している居宅介護支援事業所、介護保険施設又はサービス提供事業所
問い合わせ 介護保険課 認定係
注意事項

・開示資料は、申請日から2営業日以降の開庁時間内にお渡しとなります。
・郵送での資料の提供を希望される場合には、返信用封筒に送付先の住所と宛名を記入し、定形郵便物のうち25グラムから  50グラム以内の定形郵便物を送付するのに必要な切手/件(94円)の郵便切手を貼って同封してください。
・申請書に記載されている遵守事項及び注意事項をご確認ください。

PDFダウンロード 【事業者用】要介護認定等の資料提供に係る申請書(PDF:123KB)

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部介護保険課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3 いきいきプラザ1階
電話:市役所代表:042-393-5111(内線3501~3503)  ファックス:042-395-2131
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
健康福祉部介護保険課のページへ

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