認定調査票の特記事項様式

東村山市と認定調査委託契約を締結し、認定調査を委託している事業所等が、認定調査票の特記事項を記入するための様式となります。

• 特記事項は、1枚に収まると、審査会資料作成の関係で助かります。
• 点線の枠を超えて記載された部分は、機器の読み込みができないことがありますので、ご注意ください。
• 個人や施設や地域などが特定されないよう固有の表現を避けてください。
• すべての項目について、選択の根拠、介護の手間の様子、頻度など、テキストの指示に沿って具体的に記載してください。自立の場合でも、判断された理由を記載してください。
• 提出いただいたのち、内容確認のためにご連絡させていただくことがありますので、ご協力のほどお願いいたします。
• ご不明な点は、ご遠慮なく介護保険課認定係までお問い合わせください。