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【ご本人様・ご家族様用】要介護等認定結果に関する資料閲覧請求書

更新日:2019年7月2日

介護保険 要介護等認定結果に関する資料閲覧請求書
用途 ご本人等が要介護等認定に関する資料の閲覧を求めるとき。
(注記)ケアマネやサービス事業所等が、介護サービス計画等の作成に必要な場合は、「要介護認定等の資料提供に係る申請書」をご利用ください。
受付期間 開庁時間内
提出先 いきいきプラザ1階 介護保険課
提出書類 (1)介護保険被保険者証の写し(コピー)
(2)請求人確認の書類の写し(身分証明書など)
(3)代理人請求の際は委任状
申請できる方 ご本人もしくはその代理人
代理人の範囲は、同居又は訪問調査時に同席した家族のみとなります。
問い合わせ> 介護保険課 認定係
PDFダウンロード

介護保険要介護等認定結果に関する資料閲覧請求書(PDF:94KB)
委任状(PDF:45KB)

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部介護保険課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3 いきいきプラザ1階
電話:市役所代表:042-393-5111(内線3501~3503)  ファックス:042-395-2131
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
健康福祉部介護保険課のページへ

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