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介護保険要介護認定・要支援認定申請書

更新日:2021年4月14日

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書
用途 要介護・要支援認定の申請(更新・及び見直し)をするとき
受付期間 開庁時間内
提出先 いきいきプラザ1階 介護保険課
提出書類 (1)介護保険被保険者証
(2)医療保険者証(40歳から64歳までの方)の写し
申請できる方
  • 1号被保険者(65歳以上)
  • 2号被保険者(40歳から64歳)で加齢による疾病(16の特定疾病)が原因で介護サービスの利用を必要とする方
申請区分

【新規申請】
・初めて申請される方は新規申請になります。以前、認定を受けており、有効期間を過ぎた方は新規申請になります。
【更新申請】
・介護認定は、自動的に更新されません。認定有効期限の60日前より更新申請の提出が可能となります。
(注記)一定期間サービスの利用がない方については、更新のお知らせが届きませんので、継続して認定をご希望の方は、忘れずに更新申請をお願いします。
 また、現在の有効期間内に新しい認定結果の通知を行うことができる場合には、「認定結果延期通知」を省略することしますので、ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。
【区分変更申請】
・認定を受けている期間内に心身の状態の変化が変化した場合、認定の区分変更申請をすることができます。

問い合わせ 介護保険課認定係

こちらの申請書に必要事項を記入して、市役所いきいきプラザ1階介護保険課窓口へご提出下さい。

申請書記入時の参考にしてください。

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。 電子申請 要介護認定・要支援認定申請

こちらから電子申請にてご申請できます。

関連情報

要介護・要支援認定申請について

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部介護保険課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3 いきいきプラザ1階
電話:市役所代表:042-393-5111(内線3133~3137、3143~3145)  ファックス:042-395-2131
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
健康福祉部介護保険課のページへ

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東村山市役所 〒189-8501 東京都東村山市本町1丁目2番地3 電話:042-393-5111(代表)

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