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福祉用具購入費支給申請

更新日:2019年5月16日

要介護認定又は要支援認定を受けたかたが、日常生活の自立のために、指定を受けた福祉用具販売業者から福祉用具を購入した場合に、福祉用具購入費が支給されます。

はじめにお読みください

申請の前に必ずこちらを確認してください。

申請書類等

事前申請

・申請書(以下の「償還払い用」または「受領委任払い用」)
 福祉用具購入費支給申請書(償還払用)(PDF:5KB)
  申請書(償還払用)記載例(PDF:115KB)
 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(PDF:8KB)
  申請書(受領委任払用)記載例(PDF:101KB)
福祉用具購入費支給意見書(ワード:43KB)
・被保険者証(写し)
・見積書
・購入する福祉用具のカタログ
・(すのこの購入の場合には設置前の写真、図面)

申請した内容が変更した場合

内容等変更届(PDF:4KB)
  内容等変更届記載例(PDF:72KB)

被保険者以外の口座に入金する場合

委任状(PDF:5KB)
  委任状記載例(PDF:75KB)
・被保険者が死亡した場合
 保険給付費受給権利承継届(PDF:6KB)
  権利承継届記載例(PDF:92KB)

購入後に必要となる書類

・請求書(市より送付された以下のいずれかの請求書)
 請求書(償還払用)記載例(PDF:50KB)
 請求書(受領委任払用)記載例 (PDF:36KB)
・領収書(原本及び写し)
・販売証明書(納品書など物品を渡したことが分かる資料)

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部介護保険課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3 いきいきプラザ1階
電話:市役所代表:042-393-5111(内線3133~3137、3143~3145)  ファックス:042-395-2131
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
健康福祉部介護保険課のページへ

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