福祉用具購入費支給申請

要介護認定又は要支援認定を受けたかたが、日常生活の自立のために、指定を受けた福祉用具販売業者から福祉用具を購入した場合に、福祉用具購入費が支給されます。

はじめにこちらを確認してください。

• 以下の「償還払い用」又は「受領委任払い用」の申請書

　　介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（エクセル：15KB）

　　介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（エクセル：17KB）

• 福祉用具購入費支給意見書（ワード：20KB）

• 購入予定の福祉用具のパンフレット（写し可）
  （注記）すのこを購入予定の場合は、上記のパンフレットに、「設置場所の写真」及び「すのこと設置場所の寸法が分かる書類」も併せて提出してください。

• 見積書

• 内容等変更届（エクセル：17KB）

• 領収証（原本及び写し）

• 販売したことが分かる証明書（写し可）
  （注記）納品書等の物品を渡したことが分かる書類を提出してください。
  　　　　すのこの場合は、上記の証明書に「すのこの設置写真」も併せて提出してください。

• 保険給付費請求書（市から送付したもの）

• 委任状（PDF：59KB）
  （注記）償還払いであって、被保険者以外の口座に入金を希望される場合は提出してください。