委任状
更新日：2022年8月15日
委任状ダウンロード専用のページとなります。
実際のお手続きに必要な書類につきましては、希望するお手続きの案内をご確認ください。
| 用途 | 別世帯のかたが代理人として国民健康保険に関する手続きを行う場合に提出 |
|---|---|
| 委任状を記入するかた | 手続きを代理人に委任するかた （注）代理人ではなく、手続きを委任するかたが記入してください。 |
| PDFダウンロード | 委任状（PDF：62KB） |
| 備考 | 委任状の記入が困難である等のご事情がある場合は、保険年金課国保税係までお問い合わせください。 |
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部保険年金課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
電話：市役所代表：042-393-5111（内線 年金係：3520 国保税係：3519 国保給付係：3518 高齢者医療係：3517）
ファックス：042-393-6846
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