厚生委員会行政視察結果報告書

平成19年11月5日（月曜）から11月6日（火曜）

（1）広島県尾道市公立みつぎ総合病院
（2）愛知県岡崎市

（1）保健・医療・福祉の連携・統合システム「地域包括ケアシステム」について
（2）子どもの放課後施策について
「児童育成センター」及び「学区こどもの家」施設の概要

　福田かづこ委員長、島崎よう子副委員長
　大塚恵美子、山口みよ、北久保眞道、石橋光明　各委員
　随行職員：神山正樹議会事務局次長補佐

【尾道市の概要】

　広島県の東南部、瀬戸内のほぼ中央に位置しており、市域は島しょ部、山間地からなり、海、山と自然が多く、四季を通じて温和な所である。
古くから港町として中世、近世を通じて繁栄をとげ、各時代には豪商を生み、神社仏閣の寄進が行われ、現在も多く保存されている。現在は、山陽新幹線新尾道駅、山陽自動車道、瀬戸内しまなみ海道に加え、中国横断自動車尾道松江間が開通すれば、広域拠点として高まり、まさに「瀬戸内の十字路」としての発展が大いに期待される魅力ある都市である。
　平成17年3月に2町（御調町・向島町）、平成18年1月には1市（因島市）1町（瀬戸田町）と合併し、新尾道市が誕生した。
■人口　15万1,586人　
■世帯数　6万2,719世帯
■面積　284.85平方キロメートル

【視察の目的】

高齢化が加速する当市では、高齢者福祉政策が重要課題となっている。旧御調（みつぎ）町の「公立みつぎ総合病院」が推進してきた保健・医療・福祉の連携・統合システム（地域包括ケアシステム）について学ぶ。

【視察概要】

（1） 公立みつぎ総合病院概要
□ 開院　：昭和31年
□ 体制　：公営企業法の全適用、国保直診（直営診療施設）
□ 病床数　：240床
□ 併設施設：保健福祉総合施設（老人保健施設等317床）
□ 診療科目：19診療科
□ 診療圏域：約7万人
□ 職員数　：555人（うち医師数35名）
□ 特性　：1）高度医療を行う中核的総合病院
2）回復期リハビリテーション病棟及び緩和ケア病棟併設
3）病院と保健福祉センター（行政部門）を核とした地域包括ケア
システム
（2） 地域包括システム相関図・保健福祉総合施設組織図
　→添付資料：

　→添付資料：

（3） 病院を核とした地域包括ケアシステム構築までの経過

《主旨》
地域包括医療・ケアシステムとは、治療のみではなく、健康づくりから寝たきり予防（介護予防）まで包括的に取組むことにより、住民が地域で安心して生活できることを指す。高齢者および障害者の自立生活を支援するために、国民健康保険診療施設と行政が一体となり、地域包括ケアシステムを構築してきた。
地域包括ケアシステム構築のきっかけとして、昭和40年代に、いわゆる「つくられた寝たきり」が多かったことで、その要因は（1）介護力の不足、（2）不適切な介護、（3）医療・リハビリテーションの中断、（4）閉じこもり生活、（5）不適当な住環境などであった。これらの要因を取り除き、寝たきりを予防するため（包括ケアシステム構築のため）に下記内容の実施を行った。
□昭和49年：病院の訪問看護
□昭和56年：訪問リハビリ開始、県立ふれあいの里開設（運営委託）
□昭和59年：病院内に健康管理センター（現在の保健福祉センター）を併設
□平成元年　：老人保健施設「みつぎの苑」開設
□平成2年　：「みつぎの苑」に在宅介護支援センター併設
□平成4年　：老人訪問看護ステーション開設
□平成6年　：老人性痴呆疾患センター開設、ナイトパトロール開始、給食サービス本格稼動
□平成10年：ディサービス事業開始
□平成12年：御調町保健福祉総合施設スタート（ふれあいの里の特養、リハセンターが県から町へ移管）
□平成13年：回復期リハビリ病棟開設
□平成14年：グループホーム新設、緩和ケア病棟開設、
□平成16年：「国保いきいきセンター」開設（筋力トレーニング・栄養相談・口腔ケア）
□平成17年：グループホーム増設、特養ユニットケア新設
※医療と行政部門の保健・福祉を統合させると言う画期的なサービスの一元化を図り、保健・医療・福祉の連携・統合のための機構改革を行った。平成元年以降、老人保健施設開設、平成9年に保健福祉センター内に訪問看護ステーション、社会福祉協議会を併設させ、平成12年の介護保険制度実施のためのハード、ソフトを先取りする形になった。更に同年には、県立ふれあいの里特別養護老人ホーム、老人リハビリセンターが県より移管され、老人保健施設など従来の施設群と統合して、保健福祉総合施設として発展してきた。

（4） 地域包括ケアシステムの成果

• 寝たきり（重度要介護者）の減少（昭和55年：3.8%→昭和60年：1.0％→平成18年：1.1%）
• 24時間ケア実現（早朝、ナイト訪問）
• 老人医療費伸び率の鈍化（平成16年度実績〔昭和60年対比〕：広島県140%、御調町118％）
• 経済効果（地元住民採用）
• 町の活性化（過疎化に歯止め）

（5） 総合病院運営状況

• 効率の良い運営管理（IT化・オーダリングシステム・レセプト電算化・電子カルテ）
• 昭和43から50年→赤字経営　昭和51年から平成18年→黒字経営に改革
• 年間収益、約60億（15年間で倍増）
• 一般会計からの繰入金は、国からの交付金、補助金、特別調整交付金のみ

（6） 今後の課題

• 更なる配食サービスの充実
• 移動サービス・手段の確立

【考察】

　周辺自治体も、当市も高齢化が非常に早い速度で進んでおり、これは当市だけではなく日本全体の問題・課題である。高齢者が「生涯、安心して暮らせる街づくり」の一端は医療、介護などの総合的な福祉の面を充実させて行かなければならない。その点で公立みつぎ総合病院は、この問題・課題を小さな自治体ながらも充実させて来ていること、更に行政との間で窓口を一元化させた事は非常に評価できる。当市に置き換えた場合、医療機関、介護施設、老人施設等々、非常に多い自治体である。今後は、公立みつぎ総合病院運営を参考にし、また当市の良いところを活かし包括支援事業を行っていくべきと考える。また公立みつぎ総合病院の今後の課題でもありましたが、「移動サービス・手段」の確立は当市も同様である。“総合的な福祉”の充実とは、高齢者だけでなく子どもも含めて、総合的な見地から考えて行かなければならない事を学んだ。

【岡崎市の概要】

昭和20年の戦災により市街地の大半を消失。その後の復興により、化学工業、機械工業を中心にした生産都市・商工業都市へと発展、合併により人口37万人、市域は387キロ平方メートルの中核市へ移行した。徳川家康の生誕の地、岡崎城のある西三河地方の中心地であり、特産品の八丁味噌が知られる。議員数は現在44人（女性は4人）。高齢化率は、15.92％。

【視察の目的】

小学生の放課後対策として、安全・安心な居場所の確保は喫緊の課題である。児童クラブの大規模化の解消や国の全児童対策としての「放課後プラン」導入などの課題を含め、放課後施策のあり方に関して早急な検討が必要となることから、先駆的な全児童対策に取組む岡崎市の事例に学ぶこととした。

【視察概要】

●児童育成センター

市議会委員会室で、福祉保健部児童家庭課施設班からのご説明の後、市内に50校ある小学校のうち一番歴史の古い梅園小学校に付随する施設を視察した。

（1）事業内容
「児童育成センター」は、放課後児童健全育成事業として、小学校低学年児童（1から3年生）のうち、保護者の就労等により学校から帰っても、家に保護するものがいない家庭の児童を対象として育成する、いわゆる「学童クラブ」だ。
平成11年から整備を開始し、現在、市直営が24センター、民間委託事業として8児童クラブがある。今後も「児童育成支援行動計画」に基づき、21年までに「児童育成センター」民間児童クラブを合わせて39カ所まで増設を予定している。
1センターの定員は50名だが、14センターは既に定員を超えていて、訪問した梅園児童育成センターは67名が在籍する。ある程度自分のことが自分でできる障害児も受け入れており、直営、民間合わせて11名が登所している。
児童育成指導員として保育士、教員免許のある嘱託指導員が2から3名配置され、臨時職員が必要に応じて時間対応をしている。
利用の仕方としては、近接する小学校から子どもたちが集団下校でやってくる。児童の放課後の「生活の場」と位置づけられ、自主活動として、隣接する「学区こどもの家」で遊ぶ。
・利用時間　授業のある日　授業終了後から午後7時まで
授業のない日　午前8時から午後7時まで（土曜日、夏休み等）
・育成料　月額6000円（生活保護世帯は免除）、おやつ代は一日100円

（2）事業の特徴
午後7時まで利用でき、利用要件として保護者等のお迎えが必ず必要とされている。昭和50年代から民間が児童クラブを運営してきた経緯があり、現在も国基準に基づく運営を行い、利用料は10,000円程度の任意の設定で、独自の行事を行うなどの活動をしている。公私間格差是正のため、市は民間児童クラブに通う個人口座にあて上限2,000円の補助をしている。
見学中はちょうど、一年生が賑やかに登所してきたところで、ランドセルを置き、指導員に学校のことなど報告している姿がほほえましい。

●学区こどもの家

（1） 事業内容
梅園学区の「こどもの家」は児童育成センターに隣接した敷地に建ち、渡り廊下でつながっている。400平方メートル以上のレクレーション室（体育館）が設置要件となっており、その他造形室兼図書室が設けられている。子どもの放課後の「遊びの場」と位置づけられ、昭和61年から各小学校学区ごとに整備が進み、現在42学区42館が設置されている。
利用状況は、学区によって地域性があるが、「梅園学区こどもの家」を例にとると、利用日数は352日、年間20,617人の子どもの利用と6,721人の大人の利用があり、一日当たり平均78人が利用している。利用料は無料である。

→添付資料：

→添付資料：

（2） 事業の特徴

放課後の子どもの利用は午後6時までとなっている。午前中や夜間は、大人（団体登録必要）や幼児（保護者同伴）の利用が可能で、地域のコミュニティ施設として活用されている。
学区住民で組織する運営委員会が指定管理者として管理運営をしている。各館年間37万円が委託費である。指導員として、教育経験者が2名配置され、ボランティアで遊びやスポーツ、伝承遊び等イベントの指導を行っている。
見学中に、遊びにやってきた低学年の男子ふたりが広いレクレーション室で野球を始めた。図書室では、ふたりのこどもが読書していた。国が推進する「放課後プラン」と違って学校施設ではないところに、一種の開放感があるように感じた。

【考察】

どの自治体でも、従来の「学童クラブ」へのニーズが高くなり、待機児や大規模化の解消が喫緊の課題である。加えて、昨今の社会事情から全児童の放課後の安全対策が求められている。岡崎市では、全ての子どもが利用できる「学区こどもの家」が昭和60年代から先行して開設され、いわゆる学童クラブである「児童育成センター」は平成11年からの後発の整備となっている。また、民間が先行して中規模の児童クラブを運営するなど、市直営の運営とは役割を分けたきめ細かな対応が根付いている。夜7時まで開設され、お迎えが要件の「児童育成センター」も就労形態が多様化した社会状況や、安全対策としてマッチする画期的な発想といえる。岡崎市には、施設増設のニーズに応えられる建設予定地がまだ潤沢にあるように見受けられ、今後も、国の「放課後プラン」の影響を受けることなく「岡崎方式」として両輪で推進していく方針とのことだ。しかし、平成22年から71人を超す学童クラブには国の補助金が交付されなくなることについての対応は検討課題としている。その他の事業では街の中心地に、児童館「太陽の城」が一館ある。施設数の多い岡崎市では、既存の建物は15年で改修する、という更新計画を立て順次進めている。
東村山市では、老朽化した児童クラブの建替え、71人問題、第2児童クラブ、児童館建設など消化しきれない課題が山積している。また、大岱小学校でこの10月から試行開始されている全児童放課後対策の今後の検証や展開も課題である。
開発が進み、人口流入が進む当市だが、新たな施設建設には限界がある。それにも増して老朽化した児童クラブ、耐震工事や改修の必要な小学校があり、施設更新を含めた全体を俯瞰した長期的なビジョンがまず必要だと感じた。並行して、次世代育成としての放課後対策をどのように行うかのコンセプトの構築が重要である。
今回視察した岡崎市の特徴ある施策を考慮し、今後の当市の放課後施策の検討に活かしていく所存である。