指定，加算（減算）に関する書類のダウンロード
更新日：2023年7月11日
指定，加算（減算）に関する書類の様式は、こちらのページからダウンロードできます。
なお、各種申請，届出に関する必要書類一覧，提出期限，留意事項等については、それぞれ次のページをご覧ください。
- 複数のサービス等に共通する書類
- 法人情報の変更に関する書類
- 介護予防支援に関する書類
- 居宅介護支援に関する書類
- 地域密着型（介護予防）サービスに関する書類
- 総合事業（訪問型サービス，通所型サービス）に関する書類
複数のサービス等に共通する書類
添付書類
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式）（ワード：13KB）
関係区市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（参考様式）（ワード：12KB）
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧＜介護予防支援・居宅介護支援用＞（参考様式）（ワード：16KB）
関係法令確認書（介護予防支援・居宅介護支援用）（エクセル：145KB）
関係法令確認書＜地域密着型サービス、介護予防・日常生活支援総合事業用＞（エクセル：170KB）
その他（添付不要の参考資料）
（別紙7参考資料）有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：37KB）
この計算書は、サービス提供体制強化加算に係る有資格者等の割合の算出にお使いいただけるものです。
法人情報の変更に関する書類
届出書
法人に関する変更届出書（別表）（参考様式）（エクセル：19KB）
添付書類
介護予防支援に関する書類
申請書，届出書
東村山市指定介護予防支援事業者 指定申請書（ワード：17KB）
東村山市指定介護予防支援事業者 指定更新申請書（ワード：19KB）
東村山市指定介護予防支援事業者 指定変更届出書（ワード：17KB）
東村山市指定介護予防支援事業者 指定事業（廃止・休止）届出書（ワード：14KB）
東村山市指定介護予防支援事業者 指定事業再開届出書（ワード：14KB）
添付書類（付表）
付表（指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項）（ワード：20KB）
添付書類（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式－介護予防支援用）（エクセル：39KB）
居宅介護支援に関する書類
申請書，届出書
東村山市指定居宅介護支援事業者 指定申請書（ワード：17KB）
東村山市指定居宅介護支援事業者 指定更新申請書（ワード：17KB）
東村山市指定居宅介護支援事業者 指定変更届出書（ワード：16KB）
東村山市指定居宅介護支援事業者 指定事業（廃止・休止）届出書（ワード：14KB）
東村山市指定居宅介護支援事業者 指定事業再開届出書（ワード：14KB）
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援）（エクセル：39KB）
添付書類（付表）
付表1（指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項）（ワード：17KB）
添付書類（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式－居宅介護支援用）（エクセル：38KB）
添付書類（その他：加算（減算）関係）
（別紙10-3）特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：37KB）
（別紙10-4）特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：34KB）
（別紙10-5）情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（エクセル：34KB）
居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書（エクセル：56KB）
特定事業所加算（1）～（3）または（A）算定に係る共同研修・事例検討会開催計画届出書（エクセル：63KB）
地域密着型（介護予防）サービスに関する書類
申請書，届出書
東村山市指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定申請書（ワード：18KB）
東村山市指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定更新申請書（ワード：16KB）
東村山市指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定変更届出書（ワード：15KB）
東村山市指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定事業（廃止・休止）届出書（ワード：14KB）
東村山市指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定事業再開届出書（ワード：14KB）
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型）（エクセル：37KB）
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型）（エクセル：140KB）
添付書類（付表）
付表2-1（認知症対応型通所介護事業所 介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型））（エクセル：19KB）
付表2-2（認知症対応型通所介護事業所 介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型））（エクセル：20KB）
付表3-1（小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項）（エクセル：23KB）
付表4（認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項）（エクセル：20KB）
付表7-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：17KB）
付表7-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（エクセル：11KB）
付表8-1 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項（エクセル：27KB）
付表9 地域密着型通所介護事業者の指定に係る記載事項（エクセル：15KB）
付表9（別紙）東村山市地域密着型通所介護事業 事業者の指定申請に係る記載事項（2単位目以降）（エクセル：14KB）
添付書類（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式－認知症対応型通所介護用）（エクセル：34KB）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式－小規模多機能型居宅介護用）（エクセル：44KB）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式－認知症対応型共同生活介護用）（エクセル：39KB）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式－定期巡回・随時対応型訪問介護看護用）（エクセル：36KB）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式－看護小規模多機能型居宅介護用）（エクセル：47KB）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式－地域密着型通所介護用）（エクセル：77KB）
添付書類（その他：指定関係）
当市外の地域密着型サービス事業所の利用に係る理由書（エクセル：12KB）
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援体制の概要（参考様式）（ワード：16KB）
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧＜地域密着型サービス用＞（参考様式）（ワード：16KB）
添付書類（その他：加算（減算）関係）
（別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：29KB）
（別紙8）緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：34KB）
（別紙8-3）看護体制及びサテライト体制に係る届出書（エクセル：36KB）
（別紙9-6）看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所）（エクセル：31KB）
（別紙9-7）看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（エクセル：32KB）
（別紙12）サービス提供体制強化加算に関する届出書【定期巡回】（エクセル：39KB）
（別紙12-2）サービス提供体制強化加算に関する届出書【療養通所】（エクセル：38KB）
（別紙12-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書【地密通所，認知デイ】（エクセル：37KB）
（別紙12-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書【小多機，看多機】（エクセル：38KB）
（別紙12-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書【ＧＨ】（エクセル：38KB）
（別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書（エクセル：33KB）
（別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル：38KB）
（別紙27）生活相談員配置等加算に係る届出書（エクセル：32KB）
（別紙28-1）中重度者ケア体制加算に係る届出書（エクセル：33KB）
（別紙28-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（エクセル：35KB）
（別紙29-1）認知症加算に係る届出書（エクセル：34KB）
（別紙29-2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（エクセル：35KB）
（別紙31）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（エクセル：32KB）
（別紙33）訪問体制強化加算に係る届出書（エクセル：34KB）
（別紙34）夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）（エクセル：34KB）
（別紙35）医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（エクセル：35KB）
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（エクセル：47KB）
総合事業（訪問型サービス，通所型サービス）に関する書類
申請書，届出書
東村山市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者 指定申請書（ワード：19KB）
東村山市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者 指定更新申請書（ワード：18KB）
東村山市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者 指定変更届出書（ワード：15KB）
東村山市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者 指定事業（廃止・休止）届出書（ワード：14KB）
東村山市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者 指定事業再開届出書（ワード：14KB）
第1号訪問事業に係る体制等に関する届出書（エクセル：49KB）
第1号通所事業に係る体制等に関する届出書（エクセル：54KB）
添付書類（付表）
付表1 東村山市第1号訪問事業 事業者の指定申請に係る記載事項（エクセル：26KB）
付表1（別紙）サービス提供責任者及び訪問事業責任者一覧（エクセル：19KB）
付表1-2 訪問型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（エクセル：22KB）
付表2 東村山市第1号通所事業 事業者の指定申請に係る記載事項（エクセル：26KB）
付表2（別紙）東村山市第1号通所事業 事業者の指定申請に係る記載事項（2単位目以降）（エクセル：15KB）
付表2-1 第1号通所事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（エクセル：25KB）
付表2-1（別紙） 第1号通所事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（2単位目以降）（エクセル：15KB）
添付書類（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式－訪問型サービス用）（エクセル：68KB）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式－通所型サービス用）（エクセル：34KB）
添付書類（その他：指定関係）
添付書類（その他：加算（減算）関係）
（別紙37）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：33KB）
（別紙38）サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）（エクセル：36KB）
このページに関するお問い合わせ
健康福祉部介護保険課
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3 いきいきプラザ1階
電話：市役所代表：042-393-5111（内線3501~3503）
ファックス：042-395-2131
この担当課にメールを送る（新規ウィンドウを開きます）
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