接種券及び各種届出

下記項目をクリックすると対象の見出しまでジャンプします。

• 12歳以上の方への接種券の送付について

1・2回目の接種券は送付を完了しています。3回目の接種券は、2回目接種から3か月を目途に順次発送をしているところです。
4回目の接種券については下記リンク先をご確認ください。
追加接種（4回目接種）について

接種券が届いてから接種を受けるまでの流れについては下記リンク先をご覧ください。

接種は原則、接種を受ける日にお住いの市町村（住民票所在地）で受けます。
詳細は接種券に同封のお知らせをご覧ください。なお、今後も12歳に到達した方へは随時送付する予定です。
転入等で当市の接種券をお持ちでない方はコールセンターへご連絡ください。

• 市ではワクチン接種をお勧めしていますが、接種は強制ではありません。接種にあたっては、リスクとベネフィット（効果）についてご理解の上、判断してください。
• 15歳以下の方が接種を受けるには予診票に保護者の署名が必要です。また、接種会場には保護者の同伴が必要です。
• ワクチン接種会場への来場が難しい方は、担当のケアマネジャー、訪問看護師又は地域包括支援センターへご相談ください。

新型コロナワクチン接種予診票

新型コロナワクチン接種に必要な予診票は、接種券に同封し送付していますが、書き損じなどが生じた場合などは、こちらを印刷し、ご利用いただくこともできます。

【注記】

• 必ずA4サイズで、プリンターの印刷設定を「実際のサイズ」にしてから印刷してください。
• 3回目接種の予診票は接種券が印字されているため、市で再発行が必要になります。コールセンターへお問い合わせください。

新型コロナウイルスワクチンの接種券は、原則として住民票に記載されている住所に郵送します。
やむを得ない事情があり、住民票所在地以外に送付を希望する場合は、下記申し込みフォームから申請いただくか、下記書類を郵送または窓口でご提出をお願いします。

オンラインで申請

　　送付先変更申し込みフォーム

提出書類

1. 新型コロナワクチン接種に係る接種券等送付先変更届出書
2. 添付書類（下記のいずれか）

（1）「接種対象者本人」及び「受取人」の本人確認書類の写し
（2）法定代理人の場合は登記事項証明書の写し
【注記】
高齢者施設等に入所されている方の接種について、施設職員や自治体職員が取りまとめて送付先を変更したい場合は下記リンク先をご覧ください。

提出方法

• 郵送の場合

〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
東村山市役所　新型コロナワクチン 送付先変更担当 宛

• 窓口の場合

市役所1階市民ロビー 新型コロナワクチン相談窓口まで

ワクチン接種には、原則、接種券が必要となります。接種券を紛失した場合や、お引越しされた場合（詳しくは下記参照）には、再発行を行うことができます。再発行を希望する場合は、下記申し込みフォームから申請いただくか、下記書類を提出してください。

再発行申請が必要な場合の例

1. 接種券を紛失などした場合
2. 住所が変更になった場合
3. 接種券が届かない場合

オンラインで申請

　接種券再発行申し込みフォーム

提出書類

接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）

提出方法

• 郵送の場合

〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3

東村山市役所　新型コロナワクチン 再発行担当 宛

• 窓口の場合

市役所1階市民ロビー 新型コロナワクチン相談窓口まで

接種対象者には順次接種券を発送しています。すでに送付済みになっているかたで、再発行を希望する場合は、下記申し込みフォームから申請いただくか、下記書類を提出してください。
なお、オミクロン株対応ワクチンに関する接種券は順次発送しています。ご自身が送付対象に該当しているか確認する際は、下記リンク先に記載の接種券送付時期を参照ください。

オンラインで申請

　接種券再発行申し込みフォーム

提出書類

1. 接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【3回目接種以降用】
2. 「接種済証、接種記録書、接種証明書」のいずれか（接種状況の確認のため、添付にご協力ください）

提出方法

• 郵送の場合

〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3

東村山市役所　新型コロナワクチン 再発行担当 宛

• 窓口の場合

市役所1階市民ロビー 新型コロナワクチン相談窓口まで

ワクチン接種は、原則、住民票所在地の市で接種を行いますが、入院や単身赴任など、やむを得ない事情がある場合は、住民票所在地以外での接種を行うことができます。やむを得ない事情により申請方法などが異なりますので、下記をご覧ください。

他市に居住している方が、東村山市コールセンター及び予約サイトで予約を希望する場合、「予約番号」が必要となります。予約番号は、下記の「住所地外接種届」の手続きを行うことにより発行されます。

市への届出が不要な方

下記の方は、接種を受ける際に医師に申告を行う事等により、自治体への届出を省略できます。ただし、他市に居住している方が東村山市のコールセンター又は予約サイトで予約を行う場合は、予約番号を発行する必要があるため、届出をお願いします。

1. 入院・入所者
2. 国の定める基礎疾患を持つ方が主治医のもとで接種する場合
3. 副反応のリスクが高い等のため、体制の整った医療機関での接種を要する場合
4. 市町村外の医療機関からの往診により在宅で接種を受ける場合
5. 災害により被害にあった者　など

市への届出が必要な方

下記の方は、事前に接種を受けたい自治体に届出を行うことにより、住民票所在地外での接種を行うことができます。

1. 出産のために里帰りしている妊産婦
2. 単身赴任者
3. 遠隔地へ下宿している学生
4. ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者

届出方法

他市にお住まいで、上記理由から東村山市での接種を希望される方は下記の届出をしてください。

• 郵送の場合

住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）に必要事項を記入し、接種券の写しを同封の上、下記まで送付してください。

【送付先】

〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3

東村山市役所　新型コロナワクチン 住所地外接種担当 宛

• 窓口の場合

住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）に必要事項を記入し、接種券または写しをお持ちの上、市役所1階市民ロビー 新型コロナワクチン相談窓口までお持ちください。

新型コロナウイルスワクチンの接種券は、原則として住民票に記載されている住所に郵送します。
入所施設、入院医療機関で東村山市に住民票がある方の接種券の送付を希望する場合は申請をお願いします。

提出書類

1. 新型コロナワクチン接種に係る接種券等送付先変更及び再発行届出書
2. 添付書類（下記全ての書類）

（1）「接種対象者本人」の身分証（保険証など）
（2）「施設・医療機関担当者」の施設職員証

提出方法

• オンラインの場合（変更依頼リストをオンラインで提出できます）

　施設・医療機関用申し込みフォーム

• 郵送の場合

〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
東村山市役所　新型コロナワクチン 送付先変更担当 宛

• 窓口の場合

市役所1階市民ロビー 新型コロナワクチン相談窓口まで