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新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(紙)の発行

更新日:2021年12月20日

申請書類の到達から概ね1週間から2週間程度で発送する予定です。
接種記録の確認が取れない場合や申請が混み合っている場合、年末年始は2週間以上かかる場合がありますのでご了承ください。

申請・発行方法

郵送または窓口での申請を受け、書面で発行・返送いたします(新型コロナウイルス感染症予防のため郵送での申請にご協力ください)。

必要書類

必要書類
通番 書類 注記
1 申請書 下記様式よりダウンロード、印刷して使用ください。
2 本人確認書類の写し
  • 日本国内用の証明書をご希望の場合

免許証、保険証など。

  • 海外用及び日本国内用の証明書をご希望の場合

(1)免許証、保険証など
(2)旅券(パスポート)の写し

(注記)海外用及び日本国内用の証明書は旅券番号が記載されます。渡航時に有効な旅券(パスポート)の写しをご用意ください。
3 接種券(接種済証)または接種記録証の写し 紛失などで接種券(接種済証)または接種記録証をお持ちでない方はコールセンターへお問い合わせください。
4 返信用封筒

宛名と切手(84円)を貼付してください。
書留等を希望の方は必要な額の切手を添付してください。

5

【場合により必要な書類】
旧姓・別姓・別名(英字)が確認できる本人確認書類(免許証等)の写し

旅券に旧姓・別姓・別名(英字)が記載されている場合に必要な書類です。
該当しない方は添付の必要はありません。

6

【場合により必要な書類】
委任状(同一世帯員でも必要です)及び受任者の方の本人確認書類

窓口での代理人による申請の場合に必要な書類です。
該当しない方は添付の必要はありません。


様式

書類の送付先

〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
東村山市役所 新型コロナワクチン接種証明書 担当 宛

  • 申請書類の到達から概ね1週間から2週間程度で発送する予定です。
  • 接種記録の確認が取れない場合や申請が混み合っている場合、年末年始は2週間以上かかる場合がありますのでご了承ください。

関連情報

新型コロナウイルス感染症に係るワクチンの接種について

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このページに関するお問い合わせ

東村山市新型コロナウイルスワクチン接種事業本部
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
電話:0120-103-567(コールセンター:土曜・日曜・祝日を除く 午前8時30分から午後5時まで)
この担当課にメールを送る(新規ウィンドウを開きます)
東村山市新型コロナウイルスワクチン接種事業本部のページへ

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東村山市役所 〒189-8501 東京都東村山市本町1丁目2番地3 電話:042-393-5111(代表)

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