新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（紙）の発行
更新日：2023年2月8日
紙の証明書は、市への申請または一部のコンビニで発行できます。
市へ申請して発行する場合
証明書は、申請書類の到達から概ね1週間から2週間程度で発送する予定です。
接種記録の確認が取れない場合や申請が混み合っている場合、年末年始は2週間以上かかる場合がありますのでご了承ください。
申請・発行方法
郵送または窓口へ必要書類を提出してください。確認後、書面で郵送いたします。（新型コロナウイルス感染症予防のため郵送での申請にご協力ください。）
必要書類
| 通番 | 書類 | 注記 |
|---|---|---|
| 1 | 申請書 | 下記様式よりダウンロード、印刷して使用ください。 |
| 2 | 本人確認書類の写し |
免許証、保険証など。
（1）免許証、保険証など |
| 3 | 接種券（接種済証）または接種記録証の写し | 紛失などで接種券（接種済証）または接種記録証をお持ちでない方はコールセンターへお問い合わせください。 |
| 4 | 返信用封筒 | 宛名と切手（84円）を貼付してください。 |
| 5 | 【場合により必要な書類】 |
旅券に旧姓・別姓・別名（英字）が記載されている場合に必要な書類です。 |
| 6 | 【場合により必要な書類】 |
代理人による申請の場合に必要な書類です。 |
様式
新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書（PDF：345KB）
（記入例）新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書（PDF：545KB）
書類の送付先
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
東村山市役所 新型コロナワクチン接種証明書 担当 宛
- 申請書類の到達から概ね1週間から2週間程度で発送する予定です。
- 接種記録の確認が取れない場合や申請が混み合っている場合、年末年始は2週間以上かかる場合がありますのでご了承ください。
コンビニ等で発行する場合
発行方法
対象のコンビニ等店舗内の端末で発行してください。発行方法の詳細は、以下のリンク先をご確認ください。
【厚生労働省ホームページ】新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書（接種証明書）について
発行に必要なもの
- マイナンバーカード
- 接種証明書発行料（120円）
発行可能なコンビニ（発行可能時間：毎日午前6時30分から午後11時まで）
- 株式会社セブンイレブン・ジャパン
- ミニストップ株式会社等（リコージャパン株式会社が提供するキオスク端末を利用するコンビニ等事業者（詳細は上記の厚生労働省ホームページをご覧ください））
- 株式会社ローソン（11月18日から都内店舗、12月15日から全国店舗で開始。）
- 株式会社セイコーマート（店舗展開地域：北海道・茨城県・埼玉県）
- 株式会社ハセガワストア（店舗展開地域：北海道）
- 株式会社タイエー（店舗展開地域：北海道）
- 株式会社道南ラルズ（店舗展開地域：北海道）
【注記】
・海外用の接種証明書を取得するためには、令和4（2022）年7月21日以降に自治体窓口かアプリで海外用の接種証明書を取得している必要があります。
・発行時に、マイナンバーカードを市町村の窓口で受け取った際に設定した4桁の暗証番号（券面事項入力補助用の数字）を入力し本人確認を行います。
関連情報
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このページに関するお問い合わせ
東村山市新型コロナウイルスワクチン接種事業本部
〒189-8501 東村山市本町1丁目2番地3
電話：0120-103-567（コールセンター：平日の午前8時30分から午後5時まで）
この担当課にメールを送る（新規ウィンドウを開きます）
東村山市新型コロナウイルスワクチン接種事業本部のページへ
