更新日：2018年9月14日

避難行動要支援者名簿とは

市では、要支援者（表1参照）に対する地域のつながりづくりや緊急時の支援に活用するための要支援者名簿の整備を行っています。
これは、要支援者本人又は家族が希望し、避難行動要支援者名簿への登録を行った場合、要支援者本人に関する情報を地域の関係機関等（表2参照）へ提供し、活用していただくものです。
（登録していない方の情報を提供することはありません。）

・上記に該当し、平常時又は災害時に一定の支援を必要とする市民
・該当しない方で、避難行動要支援者名簿への登録を希望される方は担当所管にご相談ください

（注）上記のうち個人情報の取扱い等について市と協定を結んだ者

避難行動要支援者名簿への登録

関係機関へ情報を提供しておくには、東村山市の表1にある担当所管へ登録する必要があります。

申請書のダウンロード

東村山市避難行動要支援者登録申請書（PDF：182KB）

必要事項を記入し、郵送又は窓口に提出することで申請することができます。
こちらの申請書は表裏の合計2枚になっています。両面印刷でも片面ずつ2枚印刷いただいても問題はありません。

郵送先
189-8501　東村山市本町1丁目2番地3　東村山市役所　地域福祉推進課

窓口提出先
介護保険課、健康増進課、障害支援課、地域福祉推進課

申請書の記載例（PDF：390KB）

申請書の記載例を見ることができます。
ファイルサイズが大きいのでご注意ください。

要支援者登録の変更申請書（PDF：179KB）

一度登録した内容に変更、追加がある場合はこちらの申請書にご記入ください。
郵送又は窓口に提出することで申請することができます。

関連情報

高齢者等みまもり協定

東村山市では、高齢者や障害者をはじめとした市民の方が地域で安心して暮らせるように民間事業者等とみまもり協定を締結しています。

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