様式関係ダウンロード（事業所向け）

ここでは請求様式について 国都の参考様式を提示しております。様式についてはWord、Excelで提供しておりますので、読み取れない等ありましたら、紙ベース等でも提供しておりますので市役所までお問い合わせください。

　利用者負担上限管理対象者（受給者証の上限管理対象者の欄に該当と記載されています）が、複数事業者を利用した場合には、利用者負担を取り過ぎないように上限管理事務が発生します。その事務をどの事業者が行なうかを市役所に伝えていただくのが本様式です。

　正式な事務の流れは下記のとおりです。（利用者の負担軽減のため、事業所から市役所に送付いただいても結構です）

1. 利用者からの依頼により事業者が届出書を作成
2. 利用者が受給者証を添えて市役所に提出（受給者証と届出書を提出）
3. 市役所が内容を確認して利用者に返送

　なお、上限管理事業者になる優先順位は、（1）グループホーム、（2）通所施設、（3）居宅サービス、（4）短期入所などとなります。居宅サービスなどを複数使っている場合は、原則として契約量が多い事業所が上限管理事業者となります。

障害福祉サービス費にかかる過誤申立を行う場合、下記の様式をご利用ください。

自立支援給付のうち、短期入所、共同生活援助の各事業で支払われる都加算の振込先を指定する際に、下記の様式をご利用ください。
なお、移動支援事業における移動支援サービス費の振込先を指定する際にも、同様式はご利用いただけます。