東京都環境確保条例に基づく指定作業場の申請・届出

指定作業場を設置・変更する場合は、工事着手30日前までに市長に届け出る必要があります。（条例第89条、90条）
（注記）環境確保条例の様式の改定により、届出者の押印は不要になりました。

• 届出を行う場合は、事前に環境保全課までご相談ください。
• 変更の際に建物等の除却を伴う場合は、土壌汚染状況調査が必要となる場合もあります。（条例第116条）
• 設置される施設によっては特定施設の届出も必要になります。

1)指定作業場設置（変更）申請書・別紙(Word版)（ワード：852KB）　
(注記)別紙については指定作業場の種類により、用紙・書き方が異なります。
2)案内図
3)配置図・・・隣接道路の状況・幅員、隣家との境界（塀の高さ・種類など）や敷地内での指定作業場の位置がわかるもの。
4)平面図・・・指定作業場内にある主な施設の位置がわかるもの。
5)立面図・・・窓やダクト・排気口の位置がわかるもの。
6)その他・・・設置機械の仕様書等の提出をお願いする場合があります。
(注記)正本、副本の2部ご提出ください。

氏名及び住所、指定作業場の名称及び所在地に変更があった場合、変更した日から30日以内に市長に届け出る必要があります。(条例第93条)

指定作業場氏名等変更届出書(Word版)（ワード：50KB）
(注記)正本、副本の2部ご提出ください。

指定作業場を廃止した場合、廃止した日から30日以内に市長に届け出る必要があります。(条例第93条)

1）指定作業場廃止届出書(Word版)（ワード：51KB）
(注記)正本、副本の2部ご提出ください。

2）有害物質取扱状況報告書（東村山市様式）（エクセル：13KB）
(注記)廃止の際は、土壌汚染状況の調査義務が発生する場合があります。必ず事前に問い合わせてください。

指定作業場を譲り受け、又は借り受けた方は、30日以内に市長に届け出る必要があります。(第93条)

1)指定作業場承継届出書(Word版)（ワード：51KB）
2)承継の事実を証明する書類
(注記)正本、副本の2部ご提出ください。

環境資源循環部　環境保全課(秋水園)