里帰り先などで受けた妊婦健康診査や新生児聴覚検査の費用を補助します

里帰り先など、東村山市で配布した受診票を使用できない医療機関（助産所を含む）で妊婦健康診査や新生児聴覚検査を受診し、自己負担（保険適用外）で費用を支払った場合に、費用の補助が受けられます。

（注記）補助対象となるのは、母子健康手帳の交付後（妊娠届の提出後）に受診したものに限ります。

• 多胎妊娠の妊婦健康診査の費用の補助については、こちらをご覧ください。

次のいずれにも該当するかた

1. 受診日において東村山市に住民登録があるかた
2. 受診票を使用できない医療機関等で妊婦健診や新生児等聴覚検査を受診し、自己負担で費用を支払ったかた

（注記）申請時点で東村山市に住民登録がない場合でも、上記を満たすかたは対象となります。

出産後、1年以内

（注記）市外に転出したかた（転出届を提出したかた）については、出産前にも申請できます。
（注記）死産、流産の場合も補助を受けられます。申請の際にお伝えください。

• 対象経費は、下記の健康診査等を自己負担（保険適用外）で受診した際にかかった費用です。
• 上限額に満たない場合は、実際に支払った費用の額が補助額となります。
• 文書料やワクチン代、PCR検査など、妊婦健診等とは別に発生している費用は補助対象外です。

（注記）妊婦健康診査1回目～14回目については、令和5年4月1日以降に受診する費用について、金額改定の予定があります。

下記の書類を用意し、郵送または窓口にて提出してください。
なお、提出された書類等に不足があるときは、必要書類の追加提出を求めることがあります。

東村山市が定める様式です。記入例（PDF：718KB）もご覧ください。

下記の欄のページのコピーが必要です。

領収書の内容（日付、金額、健診項目、保険適用の有無、領収印等）が鮮明に映るようにコピーしてください。
受診した医療機関等の規定により、領収印が省略される場合には領収印は不要です。

紛失等により手元に無い場合は、申請時にお申し出ください。

受診したかた（妊産婦）と申請者の両方の本人確認書類のコピーが必要です。

• 本人確認書類の例：運転免許証、健康保険証、パスポート、マイナンバーカードの表面など
• 新生児の本人確認書類は不要です。

〒189-8501
東京都東村山市本町1丁目2番地3
東村山市役所いきいきプラザ3階
子ども保健・給付課 事業係
妊婦健診補助金担当　行き

1. 提出された書類の返却は行っていません。
2. 領収書の原本は、医療費控除等の確定申告を行う際に必要になる場合があります。原本を提出いただいた場合でも書類の返却は行われませんので、必要な場合は必ずコピーをご提出ください。
3. 窓口申請の場合に限り、職員が受付の際にコピーを取り、原本を返却いたします。

1. 提出された書類を審査し、補助額が確定したらお知らせを送ります（申請から約1か月から1か月半後）。
2. 申請時に指定された金融機関の口座への振り込みによって、補助金を支給します（1．のお知らせの発送から約2週間から3週間後）。

審査の際に申請者等の住民基本台帳の登録事項及び医療機関等における情報について調査を行うことがあります。

• 様式内の「別紙1・別紙2・別紙3」は、原則として作成を省略しています。特に作成が必要となった場合は、申請の受付後にご連絡いたします。
• 令和4年12月から、申請書の様式が変更されています。既に旧様式で申請書、口座振替依頼書を作成している場合は、そのままご利用ください。

申請後に添付書類（母子健康手帳の写しなど）の不足があった場合に、メールで追加提出する際のご案内です。最初の申請は、必ず郵送または窓口にて提出してください。